Форма признана УТРАТИВШЕЙ СИЛУ (с 01.09.2021)
ПРИКАЗ Минтруда РФ N 929н, Минздрава РФ N 1345н от 21.12.2020
Данная форма введена документом:
ПРИКАЗ Минздравсоцразвития РФ от 29.12.2004 N 328
(ред. от 17.12.2009)
Данное приложение другого формата содержится в следующем файле:
Приложение N 3 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
к Порядку предоставления | ||||||||||||||||||||||||||||||||
набора социальных услуг | ||||||||||||||||||||||||||||||||
отдельным категориям граждан, | ||||||||||||||||||||||||||||||||
утвержденному Приказом | ||||||||||||||||||||||||||||||||
Минздравсоцразвития России | ||||||||||||||||||||||||||||||||
от 29.12.2004 N 328 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
(ред. от 17.12.2009) | ||||||||||||||||||||||||||||||||
(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации) | ||||||||||||||||||||||||||||||||
код региона | ||||||||||||||||||||||||||||||||
код категории | ||||||||||||||||||||||||||||||||
СНИЛС | ||||||||||||||||||||||||||||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ | ||||||||||||||||||||||||||||||||
об отказе от получения набора социальных услуг (социальной услуги) | ||||||||||||||||||||||||||||||||
Фамилия, имя, отчество | ||||||||||||||||||||||||||||||||
Наименование документа, удостоверяющего личность |
Дата выдачи |
|||||||||||||||||||||||||||||||
Номер документа |
Дата рождения |
|||||||||||||||||||||||||||||||
Кем выдан |
Место рождения |
|||||||||||||||||||||||||||||||
получающий(ая) государственную социальную помощь в виде набора социальных услуг на основании статьи 6.1 Федерального закона от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи". | ||||||||||||||||||||||||||||||||
Представитель гражданина или законный представитель несовершеннолетнего или недееспособного лица | ||||||||||||||||||||||||||||||||
(нужное подчеркнуть) | ||||||||||||||||||||||||||||||||
Фамилия, имя, отчество | ||||||||||||||||||||||||||||||||
Полный адрес места жительства, места пребывания | ||||||||||||||||||||||||||||||||
(нужное подчеркнуть), телефон | ||||||||||||||||||||||||||||||||
Наименование документа, удостоверяющего личность представителя
гражданина или законного представителя несовершеннолетнего или
недееспособного лица |
Дата
выдачи |
|||||||||||||||||||||||||||||||
Номер документа |
Дата
рождения |
|||||||||||||||||||||||||||||||
Кем выдан |
Место
рождения |
|||||||||||||||||||||||||||||||
Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя
гражданина или законного представителя несовершеннолетнего или
недееспособного |
||||||||||||||||||||||||||||||||
Номер документа |
Дата выдачи |
|||||||||||||||||||||||||||||||
Кем выдан |
||||||||||||||||||||||||||||||||
Прошу учесть мой отказ от получения: | ||||||||||||||||||||||||||||||||
набора социальных услуг, предусмотренного частью 1 статьи 6.2 Федерального закона от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" | ||||||||||||||||||||||||||||||||
социальной услуги, предусмотренной пунктом 1 части 1 статьи 6.2 Федерального закона от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" | ||||||||||||||||||||||||||||||||
социальной услуги, предусмотренной пунктом 2 части 1 статьи 6.2 Федерального закона от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" | ||||||||||||||||||||||||||||||||
(нужное отметить) | ||||||||||||||||||||||||||||||||
и прекратить его (ее) оплату за счет части суммы (суммы) ежемесячной денежной выплаты (нужное подчеркнуть) | ||||||||||||||||||||||||||||||||
Мною получены разъяснения о правах на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг, установленных главой 2 Федерального закона от 17 июля 1999 года N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" и я предупрежден(а) о прекращении предоставления тех социальных услуг, от которых отказываюсь. | ||||||||||||||||||||||||||||||||
Дата |
Подпись заявителя |
|||||||||||||||||||||||||||||||
Отметка о регистрации заявления | ||||||||||||||||||||||||||||||||
Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленному документу, удостоверяющему личность. | ||||||||||||||||||||||||||||||||
Гражданину разъяснены его права на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг, установленные главой 2 Федеральногозакона от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи". | ||||||||||||||||||||||||||||||||
Регистрационный номер заявления |
Дата приема заявления |
Подпись работника
(расшифровка подписи) |
||||||||||||||||||||||||||||||
(линия отреза) | ||||||||||||||||||||||||||||||||
Уведомление | ||||||||||||||||||||||||||||||||
Заявление гр. | ||||||||||||||||||||||||||||||||
принято | ||||||||||||||||||||||||||||||||
Регистрационный номер заявления |
Дата приема заявления |
Подпись работника
(расшифровка подписи) |
||||||||||||||||||||||||||||||