Приложение N 2
к Инструкции (пп. 85, 86,
110, 145, 146, 151, 156, 162,
213, 224, 225, 227, 234,
239, 240, 243, 246, 248)
Угловой штамп
военно-медицинского учреждения
(военно-врачебной комиссии)
СПРАВКА N ______
"__" __________ 200_ г.
военно-врачебной комиссией ___________________________________
(наименование комиссии)
по направлению ___________________________________________________
________________________________________________ освидетельствован
(указать должностное лицо, дату,
номер документа)
1. Фамилия, имя, отчество ____________________________________ __________________________________________________________________
2. Дата рождения ___________________, в Вооруженных Силах РФ с
(день, месяц, год)
__________________________________________________________________
(месяц, год)
3. Воинское звание ___________________________________________
4. Занимаемая должность _____________________________________,
специальность _____________________________________________
5. Войсковая часть ___________________________________________
6. Поступил на военную службу:
а) по призыву ________________________________________________
(указать военный комиссариат (город, район,
__________________________________________________________________
субъект Российской Федерации), день, месяц, год)
б) по контракту ______________________________________________ __________________________________________________________________ (указать, с кем и когда (день, месяц, год) заключен контракт о прохождении военной службы) Оборотная сторона справки
7. Заключение ВВК:
а) Диагноз и причинная связь увечья (ранения, травмы, контузии), заболевания ___________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________
б) категория годности к военной службе (годность к службе по военной специальности, др.):
На основании статьи _____ графы _____ расписания болезней и ТДТ (приложение к Положению о военно-врачебной экспертизе, утвержденному Постановлением Правительства Российской Федерации 2003 года N 123) __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________
Председатель комиссии ________________________________________
(указать воинское звание, подпись,
инициал имени, фамилия)
Секретарь комиссии ___________________________________________ (указать воинское звание, подпись, инициал имени, фамилия)
М.П.
Почтовый адрес комиссии ______________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________
Примечание. Номер справки соответствует порядковому номеру, под которым освидетельствованный записан в книге протоколов заседаний военно-врачебной комиссии.