Приложение N 2
к Регламенту (п. п. 25, 49, 50)
Начальнику Центра по
лицензированию, сертификации и
__________________ 20__ г. защите государственной тайны
N _______________________ ФСБ России
______________________________
(инициалы, фамилия)
107031, г. Москва,
ул. Большая Лубянка, д. 2
Заявление
о предоставлении (продлении срока действия, переоформлении
документа, подтверждающего наличие) лицензии
__________________________________________________________________
(полное, фирменное и сокращенное наименования юридического лица,
его организационно-правовая форма или ФИО индивидуального предпринимателя) в лице ___________________________________________________________ (должность и ФИО руководителя или данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя) просит ___________________________________________________________ (предоставить лицензию, дубликат, переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии, продлить лицензию) на _______________________________________________________________ (указать вид деятельности) Местонахождение заявителя ________________________________________ (индекс, юридический адрес <*>) __________________________________________________________________ (индекс, фактический адрес) Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности _______ __________________________________________________________________ Телефон (факс) с указанием кода города ___________________________ (ИНН и данные документа __________________________________________________________________
о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе; __________________________________________________________________ ОГРН и данные документа, подтверждающего факт внесения сведений __________________________________________________________________ о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических __________________________________________________________________ лиц, для юридического лица и данные документа, подтверждающего __________________________________________________________________ факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый __________________________________________________________________ государственный реестр индивидуальных предпринимателей, - для индивидуального предпринимателя) Для взаимодействия с лицензирующим органом выделен _______________ Должность руководителя юридического лица (индивидуальный предприниматель) _________________________________ (должность, подпись, инициалы, фамилия)
<*> Для индивидуального предпринимателя указывается место его жительства.