Заявление о предоставлении (продлении срока действия, переоформлении документа, подтверждающего наличие) лицензии

Редакция от 12.04.2010 — Документ не действует

Приложение N 2
к Регламенту (п. п. 25, 49, 50)

 
                                    Начальнику Центра по
                                    лицензированию, сертификации и
__________________ 20__ г.          защите  государственной  тайны
N _______________________           ФСБ России
                                    ______________________________
                                          (инициалы, фамилия)
 
                                    107031, г. Москва,
                                    ул. Большая Лубянка, д. 2
 
                            Заявление
    о предоставлении (продлении срока действия, переоформлении
          документа, подтверждающего наличие) лицензии
 
__________________________________________________________________
 (полное, фирменное и сокращенное наименования юридического лица,
     его организационно-правовая форма или ФИО индивидуального
предпринимателя)
в лице ___________________________________________________________
           (должность и ФИО руководителя или данные документа,
         удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя)
просит ___________________________________________________________
        (предоставить лицензию, дубликат, переоформить документ,
           подтверждающий наличие лицензии, продлить лицензию)
на _______________________________________________________________
                     (указать вид деятельности)
Местонахождение заявителя ________________________________________
                               (индекс, юридический адрес <*>)
__________________________________________________________________
             (индекс, фактический адрес)
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности _______
__________________________________________________________________
Телефон (факс) с указанием кода города ___________________________
                                         (ИНН и данные документа
__________________________________________________________________
   о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе;
__________________________________________________________________
  ОГРН и данные документа, подтверждающего факт внесения сведений
__________________________________________________________________
 о  юридическом  лице  в Единый государственный реестр юридических
__________________________________________________________________
  лиц, для юридического лица и данные документа, подтверждающего
__________________________________________________________________
факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый
__________________________________________________________________
  государственный реестр индивидуальных предпринимателей, - для
                      индивидуального предпринимателя)
 
Для взаимодействия с лицензирующим органом выделен _______________
 
Должность руководителя
юридического лица
(индивидуальный предприниматель) _________________________________
                                  (должность,  подпись,  инициалы,
                                                фамилия)
 

     <*> Для индивидуального предпринимателя указывается место его
жительства.