Сведения для завершения расчетов по финансовому обеспечению расходов, связанных с проведением дополнительной диспансеризации работающих граждан

Редакция от 25.02.2010 — Документ не действует
Приложение 3
к Приказу ФОМС
от 25.02.2010 N 35
СВЕДЕНИЯ
 
(наименование территориального фонда обязательного
медицинского страхования)
ДЛЯ ЗАВЕРШЕНИЯ РАСЧЕТОВ ПО ФИНАНСОВОМУ ОБЕСПЕЧЕНИЮ РАСХОДОВ, СВЯЗАННЫХ С ПРОВЕДЕНИЕМ ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ РАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН В 20__ ГОДУ
 
Наименование показателей
Численность граждан, в отношении которых проведена дополнительная диспансеризация в 20__ году (чел.) <1>
Норматив затрат на проведение дополнительной диспансеризации одного работающего гражданина (руб.) <2>
Расчетная сумма субсидии на проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан в 20__ году (руб.) (гр. 2 x гр. 3)
Выделено субсидий на проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан в 20__ году (руб.)
Остаток неиспользованных средств ТФОМС на проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан на дату подачи сведений (руб.)
Сумма субсидии на завершение расчетов за проведенную дополнительную диспансеризацию работающих граждан в 20__ году (руб.) (гр. 4 - гр. 5)
1
2
3
4
5
6
7
Расходы, связанные с проведением дополнительной диспансеризации работающих граждан
 
 
 
 
 
 
Исполнительный директор ТФОМС
(подпись)
Главный бухгалтер ТФОМС
(подпись)
М.П.
 
<1> Указывается численность граждан, в отношении которых проведена диспансеризация в 2010 году, утвержденная планом-графиком проведения дополнительной диспансеризации работающих граждан в 2010 году, но не свыше численности, предусмотренной по соответствующему субъекту Российской Федерации согласно Сведениям, утверждаемым Минздравсоцразвития России.
<2> Утверждается Минздравсоцразвития России.