Форма признана УТРАТИВШЕЙ СИЛУ
ПРИКАЗОМ ФФОМС от 14.01.2011 N 9
Данная форма введена документом:
ПРИКАЗ ФФОМС от 25.02.2010 N 35
Данное приложение другого формата содержится в следующем файле:
Приложение 3 | ||||||
к Приказу ФОМС | ||||||
от 25.02.2010 N 35 | ||||||
СВЕДЕНИЯ | ||||||
(наименование территориального фонда обязательного | ||||||
медицинского страхования) | ||||||
ДЛЯ ЗАВЕРШЕНИЯ РАСЧЕТОВ ПО ФИНАНСОВОМУ ОБЕСПЕЧЕНИЮ РАСХОДОВ, СВЯЗАННЫХ С ПРОВЕДЕНИЕМ ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ РАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН В 20__ ГОДУ | ||||||
Наименование показателей |
Численность граждан, в отношении которых проведена дополнительная
диспансеризация в 20__ году (чел.) <1> |
Норматив затрат на проведение дополнительной диспансеризации
одного работающего гражданина (руб.) <2> |
Расчетная сумма субсидии на проведение дополнительной
диспансеризации работающих граждан в 20__ году (руб.) (гр. 2 x гр. 3) |
Выделено субсидий на проведение дополнительной диспансеризации
работающих граждан в 20__ году (руб.) |
Остаток неиспользованных средств ТФОМС на проведение
дополнительной диспансеризации работающих граждан на дату подачи сведений
(руб.) |
Сумма субсидии на завершение расчетов за проведенную
дополнительную диспансеризацию работающих граждан в 20__ году (руб.) (гр. 4 -
гр. 5) |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
Расходы, связанные с проведением дополнительной диспансеризации
работающих граждан |
||||||
Исполнительный директор ТФОМС | ||||||
(подпись) |
||||||
Главный бухгалтер ТФОМС | ||||||
(подпись) |
||||||
М.П. | ||||||
<1> Указывается численность граждан, в отношении которых проведена диспансеризация в 2010 году, утвержденная планом-графиком проведения дополнительной диспансеризации работающих граждан в 2010 году, но не свыше численности, предусмотренной по соответствующему субъекту Российской Федерации согласно Сведениям, утверждаемым Минздравсоцразвития России. | ||||||
<2> Утверждается Минздравсоцразвития России. | ||||||