Заявление застрахованного лица, которое не приобрело право на установление трудовой пенсии по старости, о единовременной выплате средств пенсионных накоплений, учтенных на его пенсионном счете накопительной части трудовой пенсии

Редакция от 08.02.2010 — Документ не действует

Приложение N 1
к Приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 8 февраля 2010 г. N 67н 

 
Форма
 

    ______________________________________________________________
         (наименование негосударственного пенсионного фонда)
 
                              ЗАЯВЛЕНИЕ
          застрахованного лица, которое не приобрело право
            на установление трудовой пенсии по старости,
       о единовременной выплате средств пенсионных накоплений,
        учтенных на его пенсионном счете накопительной части
                          трудовой пенсии
 
Фамилия <*> ______________________________________________________
Имя <*> ________________________ Отчество <*> ____________________
Число, месяц, год и место рождения _______________________________
__________________________________________________________________
Адрес места жительства ___________________________________________
                      (почтовый индекс, республика, край, область,
__________________________________________________________________
              округ, район, населенный пункт, улица,
__________________________________________________________________
                  номер дома, корпуса, квартиры)
Паспорт: серия, номер _____________ дата выдачи __________________
орган, выдавший паспорт __________________________________________
__________________________________________________________________
Наименование и реквизиты иного документа, удостоверяющего личность
__________________________________________________________________
Телефон __________________________________________________________
Страховой номер индивидуального лицевого счета ___________________
Являюсь получателем:
 
 
 
 
трудовой пенсии по инвалидности; 
 
 
 
трудовой пенсии по случаю потери кормильца; 
 
 
 
пенсии по государственному пенсионному обеспечению. 
 
(сделать отметку в соответствующем квадрате) 
 

    Прошу  осуществить  единовременную  выплату средств пенсионных
накоплений,  учтенных  на  пенсионном  счете  накопительной  части
трудовой пенсии N _______________________________________________,
                    (номер пенсионного счета накопительной части
                                   трудовой пенсии)
в   связи   с   отсутствием   страхового   стажа, необходимого для
установления трудовой пенсии по старости.

    Выплату   средств   пенсионных   накоплений   прошу произвести
(сделать отметку в соответствующем квадрате):
 
наличными денежными средствами через кассу фонда;
 
 
 
путем перевода через отделение федеральной почтовой связи _____;
 
 
 
путем перечисления на счет в банке или иной кредитной 
организации:
 
__________________________________________________________________

   (полное наименование банка или иной кредитной организации)
в филиале ________________, корр./сч. ____________________________
БИК _________________________ КПП ________________________________
текущий счет N ___________________________________________________
 
Заполняется 
в случае 
подачи 
заявления 
законным 
представителем 
или доверенным 
лицом 
Законный представитель (доверенное лицо): 
________________________________________________ 
(фамилия, имя, отчество законного представителя 
       или доверенного лица) 
Паспорт: серия, номер ______________ 
дата выдачи _______________ 
орган, выдавший паспорт ________________________ 
Адрес места жительства _________________________ 
________________________________________________ 
Полномочия законного представителя 
(доверенного лица) подтверждены: 
________________________________________________ 
(указать наименование и реквизиты документа, 
подтверждающего 
________________________________________________ 
полномочия законного представителя 
или доверенного лица) 
 
_______________________ __________________________________________
(число, месяц, год) <*>  (подпись застрахованного лица, законного
                           представителя или доверенного лица) <*>
 

    Расписка-уведомление  о  регистрации заявления застрахованного
лица  о  единовременной  выплате  средств  пенсионных  накоплений,
учтенных  на пенсионном счете накопительной части трудовой пенсии,
мною получена.
 
_______________________ __________________________________________
(число, месяц, год) <*>  (подпись застрахованного лица, законного
                           представителя или доверенного лица) <*>
 
Заполняется 
работником 
негосударственного
пенсионного фонда 
Заявление зарегистрировано в журнале 
регистрации заявлений застрахованных 
лиц о единовременной выплате средств 
пенсионных накоплений, учтенных на 
пенсионном счете накопительной части 
трудовой пенсии 
"__" ______________ ____ г. 
N _________________. 
___________________________________ 
(должность, подпись, расшифровка 
подписи работника 
негосударственного пенсионного 
фонда, зарегистрировавшего заявление) 
 

    Расписка-уведомление  о  регистрации заявления застрахованного
лица  о  единовременной  выплате  средств  пенсионных  накоплений,
учтенных  на пенсионном счете накопительной части трудовой пенсии,
направлена обратившемуся лицу ____________________________________
                                    (способ и дата направления)
__________________________________________________________________
        (должность, подпись, расшифровка подписи работника

     негосударственного пенсионного фонда, направившего расписку)
 
------------------------- Линия отреза ---------------------------
 
__________________________________________________________________
        (наименование негосударственного пенсионного фонда)
 
           Расписка-уведомление о регистрации заявления
       застрахованного лица о единовременной выплате средств
        пенсионных накоплений, учтенных на пенсионном счете
                накопительной части трудовой пенсии
 

    Заявление застрахованного лица _______________________________
                                      (фамилия, имя, отчество
__________________________________________________________________
  застрахованного лица, номер его пенсионного счета накопительной
                         части трудовой пенсии)
о  единовременной  выплате средств пенсионных накоплений, учтенных
на   пенсионном   счете   накопительной   части   трудовой пенсии,
зарегистрировано "__" __________ ____ г. N ________.
 
_______________________________ __________ _______________________

    (должность работника        (подпись)   (расшифровка подписи)
негосударственного пенсионного
 фонда, зарегистрировавшего
          заявление)
 



     <*> Строка заполняется от руки.