Приложение N 1
к Приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 8 февраля 2010 г. N 67н
Форма
______________________________________________________________ (наименование негосударственного пенсионного фонда) ЗАЯВЛЕНИЕ застрахованного лица, которое не приобрело право на установление трудовой пенсии по старости, о единовременной выплате средств пенсионных накоплений, учтенных на его пенсионном счете накопительной части трудовой пенсии Фамилия <*> ______________________________________________________ Имя <*> ________________________ Отчество <*> ____________________ Число, месяц, год и место рождения _______________________________ __________________________________________________________________ Адрес места жительства ___________________________________________ (почтовый индекс, республика, край, область, __________________________________________________________________ округ, район, населенный пункт, улица, __________________________________________________________________ номер дома, корпуса, квартиры) Паспорт: серия, номер _____________ дата выдачи __________________ орган, выдавший паспорт __________________________________________ __________________________________________________________________ Наименование и реквизиты иного документа, удостоверяющего личность __________________________________________________________________ Телефон __________________________________________________________ Страховой номер индивидуального лицевого счета ___________________ Являюсь получателем:
Прошу осуществить единовременную выплату средств пенсионных накоплений, учтенных на пенсионном счете накопительной части трудовой пенсии N _______________________________________________, (номер пенсионного счета накопительной части трудовой пенсии) в связи с отсутствием страхового стажа, необходимого для установления трудовой пенсии по старости.
Выплату средств пенсионных накоплений прошу произвести (сделать отметку в соответствующем квадрате):
__________________________________________________________________
(полное наименование банка или иной кредитной организации) в филиале ________________, корр./сч. ____________________________ БИК _________________________ КПП ________________________________ текущий счет N ___________________________________________________
_______________________ __________________________________________ (число, месяц, год) <*> (подпись застрахованного лица, законного представителя или доверенного лица) <*>
Расписка-уведомление о регистрации заявления застрахованного лица о единовременной выплате средств пенсионных накоплений, учтенных на пенсионном счете накопительной части трудовой пенсии, мною получена. _______________________ __________________________________________ (число, месяц, год) <*> (подпись застрахованного лица, законного представителя или доверенного лица) <*>
Расписка-уведомление о регистрации заявления застрахованного лица о единовременной выплате средств пенсионных накоплений, учтенных на пенсионном счете накопительной части трудовой пенсии, направлена обратившемуся лицу ____________________________________ (способ и дата направления) __________________________________________________________________ (должность, подпись, расшифровка подписи работника
негосударственного пенсионного фонда, направившего расписку) ------------------------- Линия отреза --------------------------- __________________________________________________________________ (наименование негосударственного пенсионного фонда) Расписка-уведомление о регистрации заявления застрахованного лица о единовременной выплате средств пенсионных накоплений, учтенных на пенсионном счете накопительной части трудовой пенсии
Заявление застрахованного лица _______________________________ (фамилия, имя, отчество __________________________________________________________________ застрахованного лица, номер его пенсионного счета накопительной части трудовой пенсии) о единовременной выплате средств пенсионных накоплений, учтенных на пенсионном счете накопительной части трудовой пенсии, зарегистрировано "__" __________ ____ г. N ________. _______________________________ __________ _______________________
(должность работника (подпись) (расшифровка подписи) негосударственного пенсионного фонда, зарегистрировавшего заявление)
<*> Строка заполняется от руки.