Приложение N 24
к Административному регламенту
Федеральной миграционной службы
по предоставлению государственной
услуги по выдаче, замене
и по исполнению государственной
функции по учету паспортов
гражданина Российской Федерации,
удостоверяющих личность гражданина
Российской Федерации на территории
Российской Федерации
Форма N 24П
СПРАВКА
Гр. ___________________ обратился(лась) с заявлением об утрате паспорта и сообщил(а) следующие данные:
Фамилия ___________ Имя ___________ Отчество _________________
Дата рождения _______________ Место рождения _________________ __________________________________________________________________
Гражданство __________________________________________________
Семейное положение ___________________________________________
Место жительства (пребывания) ________________________________ __________________________________________________________________
Где и при каких обстоятельствах утрачен паспорт ______________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________
Сведения об утраченном паспорте: серия _________ N ___________
выдан ____________________________________________________________
(наименование подразделения)
Выдано временное удостоверение личности серии ____ N _________ сроком до "__" ________ 20__ г., продлено до "__" ________ 20__ г.
Подпись сотрудника,
составившего справку ________________
"__" ___________ 20__ г.