Форма заявления о продлении срока действия свидетельства об аккредитации

Редакция от 22.04.2010 — Действует
Приложение N 1
к Приказу
Федеральной службы по надзору
в сфере здравоохранения
и социального развития
от 22 апреля 2010 г. N 3208-Пр/10
ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ О ПРОДЛЕНИИ СРОКА ДЕЙСТВИЯ СВИДЕТЕЛЬСТВА ОБ АККРЕДИТАЦИИ
В Федеральную службу по надзору в сфере здравоохранения и социального развития на продление срока действия свидетельства об аккредитации в качестве эксперта, экспертной организации (нужное подчеркнуть), привлекаемых Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития к проведению мероприятий по контролю
1. От
 
 
(полное и сокращенное наименование, организационно-правовая форма юридического лица или фамилия, имя и отчество гражданина)
2. Место нахождения (жительства)
 
и места осуществления деятельности
 
 
(указываются почтовые адреса места нахождения и мест осуществления деятельности, номера телефонов, телефаксов, адреса электронной почты)
3. Информация о свидетельстве об аккредитации эксперта, экспертной организации:
(регистрационный номер свидетельства об аккредитации, дата выдачи)
(срок действия свидетельства об аккредитации (дата))
4. Запрашиваемый срок продления свидетельства об аккредитации:
 
5. К настоящему заявлению прилагается копия свидетельства об аккредитации на __ л. в 1 экз.
6. Заявление составлено "__" __________ 20__ г. М.П.
 
 
(наименование должности руководителя юридического лица)
(подпись руководителя юридического лицаили представителя юридического лица, гражданина)
(инициалы, фамилия руководителя юридического лица или представителя юридического лица, гражданина)