Приложение 1
к "Порядку медицинского
обследования донора крови
и ее компонентов"
(Утв. Приказом Министерства
здравоохранения
Российской Федерации
от 14.09.2001 N 364
(в ред. Приказа Минздравсоцразвития РФ
от 16.04.2008 N 175н))
АНКЕТА ДОНОРА
Ф.И.О. донора ____________________________________________________
Возраст (полное число лет) _________________ Пол _________________
А. ОБЩЕЕ СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ
| ДА | НЕТ |
1. Общее самочувствие в настоящее время хорошее?
| | |
2. Есть ли сейчас температура, головная боль, боль
в горле, насморк, кашель? (нужное подчеркнуть) | | |
3. Употребляли ли за последние 4 часа пищу?
| | |
4. Употребляли ли за последние 48 часов алкоголь?
| | |
5. Производилось ли за последние 10 дней удаление зуба?
| | |
6. Принимали ли за последний месяц лекарства?
Какие? _________________________________________________
(указать)
| | |
7. Производились ли прививки?
| | |
8. Наблюдаетесь ли сейчас у врача?
Если "ДА", по какому поводу ____________________________
(указать)
| | |
Б. ЗА ПРОШЕДШИЕ 6 МЕСЯЦЕВ:
| | |
1. Производили ли Вам инъекции лекарств?
| | |
2. Подвергались ли Вы хирургической операции?
| | |
3. Производили ли Вам переливание крови или ее
препаратов?
| | |
4. Прокалывали ли Вам уши, делали ли акупунктуру или
татуировку?
| | |
5. Были ли Вы в контакте с больными гепатитом, желтухой,
сифилисом, ВИЧ-инфекцией? (нужное подчеркнуть) | | |
В. БЫЛИ ЛИ У ВАС КОГДА-НИБУДЬ:
| | |
1. Потеря веса?
| | |
2. Ночные поты?
| | |
3. Обмороки?
| | |
4. Гепатит, венерические заболевания? (нужное
подчеркнуть)
| | |
5. Крово(плазма)дачи? (нужное подчеркнуть)
Если "ДА", указать дату последней ______________________
| | |
6. Были ли отводы от кроводач?
Если "ДА", указать дату и причину отвода _______________
| | |
7. Выезд за рубеж за последние 3 года?
Если "ДА", указать дату и название страны ______________
| | |
Г. ДОПОЛНИТЕЛЬНО ДЛЯ ЖЕНЩИН:
| | |
1. Беременны ли Вы сейчас и была ли беременность за
последние 6 недель?
| | |
2. Срок последней менструации __________________________
(указать)
| | |
3. Состоите ли Вы на диспансерном учете?
Если "ДА", указать лечебно - профилактическое учреждение
(диспансер, женская консультация, поликлиника) и причину
________________________________________________________
| | |
Я прочитал(а), понял(а) и правильно ответил(а) на все вопросы
анкеты, а также получил(а) ответы на все заданные мной вопросы. Я
полностью осознал(а) значимость полученной информации для моего
здоровья и здоровья пациента, которому будет произведена
трансфузия компонентов и препаратов, полученных из моей крови
(плазмы). Если я отношусь к группе риска по распространению
вирусов гепатита B, C, ВИЧ и других болезней, я согласен
(согласна) не сдавать кровь (плазму) для других людей. Я понимаю,
что моя кровь (плазма) будет проверена на ВИЧ и другие вирусы.
Я информирован(а), что во время процедуры взятия крови (плазмы)
возможны незначительные реакции организма (кратковременное
снижение артериального давления, гематома в области инъекции), не
являющиеся следствием ошибки персонала.
Я согласен (согласна) с тем, что моя кровь (плазма) будет
использована так, как это необходимо больным людям.
Я осведомлен(а) о том, что за сокрытие сведений о наличии у
меня ВИЧ-инфекции или венерического заболевания я подлежу
уголовной ответственности в соответствии со статьями 121 и 122
Уголовного кодекса Российской Федерации (Собрание законодательства
Российской Федерации, 1996, N 25, ст. 2954).
Дата | | | |
| | | |
Донор | | | |
| (подпись) | | (ф.и.о.) |
| | | |
Медицинский работник | | | |
| (подпись) | | (ф.и.о.) |