Приложение 1
к Приказу ФСВТ РФ
от 24.11.99 N 115
(в ред. Приказа Минтранса РФ
от 28.10.2009 N 189)
Руководителю уполномоченного органа в области
гражданской авиации
ЗАЯВКА
на проведение сертификации юридических лиц,
осуществляющих медицинское освидетельствование
авиационного персонала
Прошу провести сертификацию ______________________________________
(наименование юридического лица и
__________________________________________________________________
медицинского подразделения)
__________________________________________________________________
для осуществления медицинского освидетельствования авиационного
персонала.
Юридический адрес ________________________________________________
__________________________________________________________________
телефон ___________ факс ____________ E-mail ________________
Адреса медицинских подразделений _________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
телефон ___________ факс ____________ E-mail ________________
Банковские реквизиты _____________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
С условиями и требованиями нормативных правовых актов, регулирующих проведение сертификации, ознакомлен и обязуюсь их выполнять.
Перечень документации прилагается.
Руководитель ______________ _____________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Главный бухгалтер ______________ _____________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
"__" ________________ 20__ г.
Документы приняты ______________ ____________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
"__" ________________ 20__ г.