Приложение N 3
АТТЕСТАЦИОННЫЙ ЛИСТ <*> 1. Фамилия, имя, отчество ________________________________________ 2. Год, число и месяц рождения ___________________________________ 3. Занимаемая должность на момент аттестации и дата назначения на эту должность ____________________________________________________ __________________________________________________________________ 4. Сведения о профессиональном образовании, наличии ученой степени, ученого звания __________________________________________ (когда и какое учебное заведение окончил, __________________________________________________________________
специальность и квалификация по образованию, ученая степень,
ученое звание)
5. Сведения о повышении квалификации за последние 5 лет до
прохождения аттестации ___________________________________________
6. Стаж педагогической работы (работы по специальности) __________
__________________________________________________________________
7. Общий трудовой стаж ___________________________________________
8. Краткая оценка деятельности педагогического работника (в т.ч.
выполнения рекомендаций предыдущей аттестации) ___________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
9. Рекомендации аттестационной комиссии __________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
10. Решение аттестационной комиссии ______________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
соответствует занимаемой должности (указывается наименование
должности); не соответствует занимаемой должности (указывается
наименование должности)
11. Количественный состав аттестационной комиссии ________________
На заседании присутствовало ________________ членов аттестационной
комиссии
Количество голосов за _____, против ______
13. Примечания ___________________________________________________
__________________________________________________________________
Председатель
аттестационной комиссии (подпись) (расшифровка подписи)
Заместитель председателя
аттестационной комиссии (подпись) (расшифровка подписи)
Секретарь
аттестационной комиссии (подпись) (расшифровка подписи)
Члены
аттестационной комиссии (подпись) (расшифровка подписи)
_______________ (подпись) (расшифровка подписи) __________________
Дата проведения аттестации
__________________________
С аттестационным листом ознакомлен(а) ____________________________
(подпись педагогического
работника, дата)
С решением аттестационной комиссии согласна (согласен); не
согласна (не согласен) ________________________
(подпись)
<*> Заполняется при прохождении педагогическим работником аттестации на подтверждение соответствия занимаемой должности.