Форма 4-ФСС

"Расчет по начисленным и уплаченным страховым взносам на обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, а также по расходам на выплату страхового обеспечения"
Редакция от 21.12.2010 — Документ не действует
Примечание:

Похожие формы:
  — Форма 4-ФСС от 26.09.2016 (ред. от 07.06.2017)
  — Форма 4-ФСС от 26.02.2015 (ред. от 04.07.2016)
  — Форма 4-ФСС от 19.03.2013 (ред. от 11.02.2014)
  — Форма 4-ФСС от 12.03.2012
  — Форма 4-ФСС от 28.02.2011 (ред. от 22.11.2011)
  — Форма 4-ФСС от 22.12.2004 (ред. от 13.04.2009)

Приложение
к Приказу Минздравсоцразвития России
от 6 ноября 2009 г. N 871н
(в ред. Приказа Минздравсоцразвития РФ от 21.12.2010 N 1147н)
Форма-4 ФСС РФ
Составляется и представляется ежеквартально нарастающим итогом
не позднее 15 числа месяца, следующего за истекшим
кварталом, в территориальный орган (региональное отделение,
филиал регионального отделения) Фонда социального страхования
Российской Федерации (далее - Фонд) по месту регистрации
Заполняется в рублях и копейках
РАСЧЕТ ПО НАЧИСЛЕННЫМ И УПЛАЧЕННЫМ СТРАХОВЫМ ВЗНОСАМ НА ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ СОЦИАЛЬНОЕ СТРАХОВАНИЕ НА СЛУЧАЙ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ И В СВЯЗИ С МАТЕРИНСТВОМ И ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ СОЦИАЛЬНОМУ СТРАХОВАНИЮ ОТ НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ НА ПРОИЗВОДСТВЕ И ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ, А ТАКЖЕ ПО РАСХОДАМ НА ВЫПЛАТУ СТРАХОВОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ
 
(полное наименование организации (обособленного подразделения); Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица)
Регистрационный номер страхователя
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Код подчиненности
 
 
 
 
 
Дополнительный код*
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ИНН
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
КПП
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ОГРН (ОГРННП)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Коды:
 
ОКОПФ
 
ОКАТО
 
ОКПО
 
ОКФС
 
ОКВЭД (осн.)
 
Отчетный период**
 
Текущий расчетный период (год)
 
 
 
 
Дата представления расчета***
 
(заполняется работником территориального органа Фонда)
 
 
(Фамилия И.О.) (подпись)
Место для штампа
 
 
 
 
 
 
 
 
* Для обособленных подразделений организации.
** Отчетный период заполняется за квартал - 3, за полугодие - 6, за 9 месяцев - 9, за год - 0, при обращении за выделением средств - 1.
*** Указывается дата представления расчета лично или через представителя, при отправке по почте - дата отправки почтового отправления с описью вложения, при представлении в электронном виде - дата отправки, зафиксированная в подтверждении специализированного оператора связи.
Регистрационный номер страхователя
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
стр.
 
 
Дополнительный код обособленного подразделения организации
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
РАЗДЕЛ I
Шифр*
 
 
 
РАСЧЕТ ПО НАЧИСЛЕННЫМ, УПЛАЧЕННЫМ СТРАХОВЫМ ВЗНОСАМ НА ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ СОЦИАЛЬНОЕ СТРАХОВАНИЕ НА СЛУЧАЙ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ И В СВЯЗИ С МАТЕРИНСТВОМ И ПРОИЗВЕДЕННЫМ РАСХОДАМ
Среднесписочная численность работающих, чел.
 
в том числе:
в том числе: женщин
 
работающих инвалидов
 
РАСЧЕТЫ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ СОЦИАЛЬНОМУ СТРАХОВАНИЮ НА СЛУЧАЙ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ И В СВЯЗИ С МАТЕРИНСТВОМ
Таблица 1
Наименование показателя
Код строк
Сумма
Наименование показателя
Код строк
Сумма
1
2
3
1
2
3
Задолженность за страхователем на начало расчетного периода
1
 
Задолженность за территориальным органом Фонда на начало расчетного периода
12
 
в том числе
за счет превышения расходов
13
 
за счет переплаты страховых взносов
14
 
Начислено страховых взносов
2
 
Расходы на цели обязательного социального страхования
15
 
На начало квартала
 
На начало квартала
 
За отчетный квартал (месяцы)
 
За отчетный квартал (месяцы)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Начислено страховых взносов по актам проверок
3
 
Перечислены страховые взносы
16
 
На начало квартала
 
 
На начало квартала
 
За отчетный квартал (месяцы)
 
 
За отчетный квартал (месяцы)
 
 
 
 
дата, N платежного поручения
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Начислено страховых взносов страхователем за прошлые годы
4
 
Списано
17
 
Не принято к зачету расходов территориальным органом Фонда
5
 
Всего (стр. 12, 15, 16, 17)
18
 
На начало квартала
 
Задолженность за страхователем на конец отчетного (расчетного) периода
19
 
За отчетный квартал (месяцы)
 
в том числе недоимка
20
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
* 041 - плательщики страховых взносов, указанные в п. 1 ч. 2 ст. 57 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ. 
 
 
Получено от территориального органа Фонда на банковский счет в возмещение произведенных расходов
6
 
051 - плательщики страховых взносов, указанные в п. 2 ч. 2 ст. 57 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ (за исключением организаций и индивидуальных предпринимателей, применяющих упрощенную систему налогообложения, уплачивающих единый налог на вмененный доход для отдельных видов деятельности, плательщиков страховых взносов, производящих выплаты и иные вознаграждения физическим лицам, являющимся инвалидами I, II, III группы) 
На начало квартала
 
За отчетный квартал (месяцы)
 
 
 
 
 
061 - плательщики страховых взносов, производящие выплаты и иные вознаграждения физическим лицам, являющимся инвалидами I, II, III группы. 
 
 
Возврат сумм излишне перечисленных страховых взносов
7
 
071 - остальные плательщики страховых взносов. 
091 - плательщики страховых взносов, указанные в пункте 4 части 2 статьи 57 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ
Задолженность за территориальным органом Фонда на конец отчетного (расчетного) периода
9
 
в том числе
за счет превышения расходов
10
 
за счет переплаты страховых взносов
11
 
Регистрационный номер страхователя
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
стр.
 
 
Дополнительный код обособленного подразделения организации
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
РАСХОДЫ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ СОЦИАЛЬНОМУ СТРАХОВАНИЮ НА СЛУЧАЙ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ И В СВЯЗИ С МАТЕРИНСТВОМ
Таблица 2
Наименование статей
Код строк
Количество дней, выплат, пособий
Расходы
всего
в т.ч. выплаты за счет средств федерального бюджета
1
2
3
4
5
ВЫПЛАТА ПОСОБИЙ
 
 
 
 
По временной нетрудоспособности (число случаев _____________) 
1
 
 
 
из них:
 
 
 
 
по внешнему совместительству (число случаев __________)
2
 
 
 
По беременности и родам
3
 
 
 
из них:
 
 
 
 
по внешнему совместительству (число случаев __________)
4
 
 
 
Единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинских учреждениях в ранние сроки беременности
5
 
 
X
Единовременное пособие при рождении ребенка
6
 
 
X
Ежемесячное пособие по уходу за ребенком (количество получателей ___), всего (стр. 8, 11) 
7
 
 
 
из них:
 
 
 
 
по основному месту работы (количество получателей ____)
8
 
 
 
в том числе:
 
 
 
 
по уходу за первым ребенком (количество получателей _______________________)
9
 
 
 
по уходу за вторым и последующими детьми (количество получателей _______________________)
10
 
 
 
по одному из мест работы по совместительству (количество получателей ________________)
11
 
 
 
в том числе:
 
 
 
 
по уходу за первым ребенком (количество получателей _______________________)
12
 
 
 
по уходу за вторым и последующими детьми (количество получателей _______________________)
13
 
 
 
Оплата 4-х дополнительных выходных дней для ухода за детьми-инвалидами
14
 
 
 
Социальное пособие на погребение
15
 
 
 
ИТОГО (стр. 1, 3, 5, 6, 7, 14, 15)
16
 
 
 
Примечание. Невыплаченные пособия, всего в сумме _____ (руб.), в т.ч.: по временной нетрудоспособности _____ (руб.), по беременности и родам _______ (руб.), ежемесячное пособие по уходу за ребенком ______ (руб.). 
Регистрационный номер страхователя
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
стр.
 
 
Дополнительный код обособленного подразделения организации
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
РАСЧЕТ БАЗЫ ДЛЯ НАЧИСЛЕНИЯ СТРАХОВЫХ ВЗНОСОВ
Таблица 3
Наименование показателя
Код строки
Сумма выплат и иных вознаграждений, начисленных в пользу физических лиц, в соответствии с Федеральным законом от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ
Суммы, не- подлежащие обложению в соответствии со ст. 9 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ
Сумма выплат и иных вознаграждений физическим лицам, являющимся инвалидами I, II, III группы
Суммы, превышающие предельную величину базы для начисления страховых взносов, установленную в соответствии со ст. 8 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ
Итого база для начисления страховых взносов (гр. 3 - гр. 4 - гр. 5 - гр. 6)
1
2
3
4
5
6
7
Всего с начала расчетного периода
1
 
 
 
 
 
В том числе за последние три месяца отчетного периода (стр. 3 + 4 + 5)
2
 
 
 
 
 
в том числе
за 1 месяц
3
 
 
 
 
 
за 2 месяц
4
 
 
 
 
 
за 3 месяц
5
 
 
 
 
 
РАСЧЕТ ПО НАЧИСЛЕННЫМ И УПЛАЧЕННЫМ ПЕНЯМ И ШТРАФАМ
Таблица 4
Наименование показателя
Код строк
Сумма
пени
штрафы
1
2
3
4
Остаток задолженности на начало расчетного периода
1
 
 
Начислено с начала расчетного периода
2
 
 
Всего (стр. 1, 2)
3
 
 
Перечислено с начала расчетного периода
4
 
 
Возвращено с начала расчетного периода
5
 
 
Остаток задолженности на конец отчетного периода (стр. 3 - 4 + 5)
6
 
 
Регистрационный номер страхователя
 
 
 
 
 
 
 
 
стр.
 
 
Дополнительный код обособленного подразделения организации
 
 
 
 
 
 
 
 
Расчет соответствия условий на право применения пониженного тарифа для уплаты страховых взносов, установленного пунктом 4 части 2 статьи 57 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ
Таблица 4.1
Наименование показателя
Код строк
По итогам 9 месяцев года, предшествующего текущему расчетному периоду <*>/по итогам текущего отчетного (расчетного) периода <**>
1
2
3
Средняя численность работников <*>/ среднесписочная численность работников <**> (чел.)
1
 
Сумма доходов, определяемая в соответствии со ст. 248 Налогового кодекса Российской Федерации, всего
2
 
из них: сумма доходов, определяемая в целях применения п. 2 ч. 2.1 или п. 2 ч. 2.2 ст. 57 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ
3
 
доля доходов, определяемая в целях применения п. 2 ч. 2.1 или п. 2 ч. 2.2 ст. 57 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ (стр. 3 / стр. 2) x 100 (в %)
4
 
 
 
Дата записи в реестре аккредитованных организаций
N записи в реестре аккредитованных организаций
Сведения о выписке из реестра аккредитованных организаций, осуществляющих деятельность в области информационных технологий <***>
5
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
<*> Представляется за расчетный период 2010 года организациями, соответствующими требованиям части 2.1 статьи 57 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ.
<**> Представляется за расчетный период 2010 года организациями, соответствующими требованиям части 2.2 статьи 57 Федерального закона 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ.
<***> В соответствии с пунктом 9 Положения о государственной аккредитации организаций, осуществляющих деятельность в области информационных технологий, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 6 ноября 2007 г. N 758 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2007, N 46, ст. 5597).".
РАЗДЕЛII
ДЛЯ СТРАХОВАТЕЛЕЙ-НАЛОГОПЛАТЕЛЬЩИКОВ, ПРИМЕНЯЮЩИХ СПЕЦИАЛЬНЫЕ РЕЖИМЫ НАЛОГООБЛОЖЕНИЯ
Шифр*
 
 
 
Таблица 5
Наименование
Код строк
Всего с начала года
1
2
3
Среднесписочная численность работающих (чел.)
1
 
в том числе:
 
 
женщин
2
 
Выплаты в пользу работников
3
 
РАСЧЕТЫ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ СОЦИАЛЬНОМУ СТРАХОВАНИЮ НА СЛУЧАЙ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ И В СВЯЗИ С МАТЕРИНСТВОМ
Таблица 6
Наименование показателя
Код строк
Сумма
Наименование показателя
Код строк
Сумма
1
2
3
1
2
3
Получено от территориального органа Фонда на банковский счет для обеспечения выплат на цели обязательного социального страхования
1
 
Задолженность за территориальным органом Фонда на начало расчетного периода
3
 
Расходы на цели обязательного социального страхования
4
 
Задолженность за территориальным органом Фонда на конец отчетного периода
2
 
Всего (стр. 3, 4)
5
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
* 011 - единый налог, взимаемый в связи с применением упрощенной системы налогообложения.
021 - единый налог на вмененный доход для отдельных видов деятельности.
032 - единый сельскохозяйственный налог.
Регистрационный номер страхователя
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
стр.
 
 
Дополнительный код обособленного подразделения организации
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
РАСХОДЫ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ СОЦИАЛЬНОМУ СТРАХОВАНИЮ НА СЛУЧАЙ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ И В СВЯЗИ С МАТЕРИНСТВОМ
Таблица 7
Наименование статей
Код строк
Количество дней, выплат, пособий
Расходы
всего
в т.ч. выплаты за счет средств федерального бюджета
1
2
3
4
5
ВЫПЛАТА ПОСОБИЙ
 
 
 
 
По временной нетрудоспособности, всего (число случаев _____________) 
1
 
 
 
из них:
 
 
 
 
по внешнему совместительству (число случаев __________)
2
 
 
 
По беременности и родам, всего
3
 
 
 
из них:
 
 
 
 
по внешнему совместительству (число случаев __________)
4
 
 
 
Единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинских учреждениях в ранние сроки беременности
5
 
 
X
Единовременное пособие при рождении ребенка
6
 
 
X
Ежемесячное пособие по уходу за ребенком (количество получателей ___), всего (стр. 8, 11) 
7
 
 
 
из них:
 
 
 
 
по основному месту работы (количество получателей ____)
8
 
 
 
из них:
 
 
 
 
по уходу за первым ребенком (количество получателей _______________________)
9
 
 
 
по уходу за вторым и последующими детьми (количество получателей _______________________)
10
 
 
 
по одному из мест работы по совместительству (количество получателей ________________)
11
 
 
 
из них:
 
 
 
 
по уходу за первым ребенком (количество получателей _______________________)
12
 
 
 
по уходу за вторым и последующими детьми (количество получателей _______________________)
13
 
 
 
Оплата 4-х дополнительных выходных дней для ухода за детьми-инвалидами
14
 
 
 
Социальное пособие на погребение
15
 
 
 
ИТОГО (стр. 1, 3, 5, 6, 7, 14, 15)
16
 
 
 
Регистрационный номер страхователя
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
стр.
 
 
Дополнительный код обособленного подразделения организации
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
РАСШИФРОВКА ВЫПЛАТ, ПРОИЗВЕДЕННЫХ ЗА СЧЕТ СРЕДСТВ ФЕДЕРАЛЬНОГО БЮДЖЕТА
Таблица 8
Наименование статей
Код строк
Всего
В том числе
Чернобыльская АЭС
ПО "Маяк"
Семипалатинский полигон
подразделения особого риска
дополнительные выплаты в соответствии с Федеральным законом от 29 декабря 2006 г. N 255-ФЗ (зачет в страховой стаж нестраховых периодов)
число получателей
количество дней, выплат, пособий
расходы (сумма)
число получателей
количество дней, выплат, пособий
расходы (сумма)
число получателей
количество дней, выплат, пособий
расходы (сумма)
число получателей
количество дней, выплат, пособий
расходы (сумма)
число получателей
количество дней, выплат, пособий
расходы (сумма)
число получателей
количество дней, выплат, пособий
расходы (сумма)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Пособие по временной нетрудоспособности
1
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Пособие по беременности и родам
2
 
 
 
 
 
 
 
 
 
X
X
X
 
 
 
 
 
 
Ежемесячное пособие по уходу за ребенком, всего (стр. 4, 5)
3
 
 
 
 
 
 
 
 
 
X
X
X
 
 
 
X
X
X
в том числе:
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
по уходу за первым ребенком
4
 
 
 
 
 
 
 
 
 
X
X
X
 
 
 
X
X
X
по уходу за вторым и последующими детьми
5
 
 
 
 
 
 
 
 
 
X
X
X
 
 
 
X
X
X
Социальное пособие на погребение
6
 
 
 
 
 
 
 
 
 
X
X
X
 
 
 
X
X
X
ВСЕГО (стр. 1 - 3, 6) 
7
 
X
 
 
X
 
 
X
 
 
X
 
 
X
 
 
X
 
Регистрационный номер страхователя
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
стр.
 
 
Дополнительный код обособленного подразделения
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
РАЗДЕЛ III
РАСЧЕТ ПО НАЧИСЛЕННЫМ, УПЛАЧЕННЫМ СТРАХОВЫМ ВЗНОСАМ НА ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ СОЦИАЛЬНОЕ СТРАХОВАНИЕ ОТ НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ НА ПРОИЗВОДСТВЕ И ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ И РАСХОДОВ НА ВЫПЛАТУ СТРАХОВОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ
СРЕДНЕСПИСОЧНАЯ ЧИСЛЕННОСТЬ РАБОТАЮЩИХ, БАЗА ДЛЯ НАЧИСЛЕНИЯ СТРАХОВЫХ ВЗНОСОВ
Таблица 9
Среднесписочная численность работающих (чел.)
Выплаты в пользу работников
Размер страхового тарифа в соот-ветствии с классом професси-онального риска (%)
Скидка к страхово-му тарифу
Надбавка к страховому тарифу
Размер страхового тарифа с учетом скидки (надбавки) (%) (заполняется с двумя десятичными знаками после запятой)
на которые начисляются страховые взносы
 
на кото-рые не начисля-ются страхо-вые взносы
всего
в том числе
 
дата уста-новления
процент (%)
рабо-тающих инвалидов
занятых на работах с вредными и (или) опасными производ-ственными факторами
 
всего
в т.ч. вы-платы в пользу рабо-тающих инвалидов
 
1
2
3
4
5
 
6
7
8
9
10
11
 
 
 
за отчетный период
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
за отчетный квартал (месяцы)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
РАСЧЕТЫ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ СОЦИАЛЬНОМУ СТРАХОВАНИЮ ОТ НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ НА ПРОИЗВОДСТВЕ И ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
Таблица 10
Наименование показателя
Код строк
Сумма
Наименование показателя
Код строк
Сумма
1
2
3
1
2
3
Задолженность за страхователем на начало расчетного периода
1
 
Задолженность за территориальным органом Фонда на начало расчетного периода
9
 
Начисленостраховых взносов
2
 
Расходы по обязательному социальному страхованию
10
 
На начало квартала
 
на начало квартала
 
За отчетный квартал (месяцы)
за отчетный квартал (месяцы)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Начислено взносов по результатам проверок
3
 
Перечислено страхователем
11
 
Не принято к зачету расходов территориальным органом Фонда
4
 
на начало квартала
 
Начислено взносовстрахователем за прошлые годы
5
 
за отчетный квартал (месяцы)дата, N пл. поручения
 
 
Получено от территориального органа Фонда на банковский счет
6
 
 
 
 
 
Списано
12
 
Всего следует к платежу (стр. 1 - 6)
7
 
Всего(стр.9-12)
13
 
Задолженность за территориальным органом Фонда на конец отчетного периода
8
 
Задолженность за страхователем на конец отчетного периода
14
 
в томчисле:
 
 
недоимка
15
 
Регистрационный номер
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
стр.
 
 
Дополнительный код обособленного подразделения
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
РАСХОДЫ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ СОЦИАЛЬНОМУ СТРАХОВАНИЮ ОТ НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ НА ПРОИЗВОДСТВЕ И ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ С НАЧАЛА ГОДА
Таблица 11
Наименование статей
Код строк
Количество дней
Сумма
1
2
3
4
Пособия по временной нетрудоспособности в связи с несчастными случаями на производстве, всего
1
 
 
из них:
 
 
 
по внешнему совместительству
2
 
 
пострадавшим на другом предприятии
3
 
 
Пособия по временной нетрудоспособности в связи с профессиональными заболеваниями, всего
4
 
 
из них:
 
 
 
по внешнему совместительству
5
 
 
пострадавшим на другом предприятии
6
 
 
Оплата отпуска для санаторно-курортного лечения застрахованным (сверх ежегодного оплачиваемого отпуска, установленного законодательством Российской Федерации)
7
 
 
из них:
 
 
 
пострадавшим на другом предприятии
8
 
 
Финансирование предупредительных мер по сокращению производственного травматизма и профзаболеваний
9
X
 
Всего расходов (сумма стр. 1, 4, 7, 9)
10
X
 
РАСЧЕТ ПО НАЧИСЛЕННЫМ И УПЛАЧЕННЫМ ПЕНЯМ И ШТРАФАМ
Таблица 12
Наименование показателя
Код строк
Сумма
пени
штрафы
1
2
3
4
Остаток задолженности на начало расчетного периода
1
 
 
Начислено с начала расчетного периода
2
 
 
Всего (стр. 1, 2)
3
 
 
Перечислено с начала расчетного периода
4
 
 
Возвращено с начала расчетного периода
5
 
 
Остаток задолженности на конец отчетного периода (3 - 4 + 5)
6
 
 
ЧИСЛЕННОСТЬ ПОСТРАДАВШИХ (ЗАСТРАХОВАННЫХ) ПО СТРАХОВЫМ СЛУЧАЯМ, ПРОИЗОШЕДШИМ (ВПЕРВЫЕ УСТАНОВЛЕННЫМ) В ОТЧЕТНОМ ПЕРИОДЕ (ЧЕЛОВЕК)
Таблица 13
Наименование показателей
Код строк
Численность пострадавших
1
2
3
По несчастным случаям
1
 
из них:
 
 
со смертельным исходом
2
 
по профессиональным заболеваниям
3
 
ВСЕГО пострадавших (стр.1,3)
4
 
в том числе пострадавших (застрахованных) по случаям, закончившимся только временной нетрудоспособностью
5
 
Достоверность и полноту сведений, указанных в данном Расчете, подтверждаю.
Руководитель организации (обособленного подразделения)
 
 
(подпись) (Ф.И.О.)
Главный (старший) бухгалтер
 
 
(подпись) (Ф.И.О.)
 
 
(Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица) (нужное подчеркнуть) (подпись)
 
(Ф.И.О. и телефон исполнителя)
М.П."__" _______________ 20__ г.