Приложение N 4
к Правилам представления организатором азартных
игр сведений, необходимых для осуществления
контроля за соблюдением требований
законодательства о государственном
регулировании деятельности по организации
и проведению азартных игр
ОТЧЕТ ОРГАНИЗАТОРА АЗАРТНЫХ ИГР
по состоянию на 31 декабря 20__ г.
| Организатор азартных игр | |
| | (наименование, ОГРН, ИНН) |
| Адрес | |
| | (место нахождения) |
| Лицензия на осуществление деятельности по организации и проведению азартных игр в букмекерской конторе (тотализаторе) или разрешение на осуществление деятельности по организации и проведению азартных игр в игорной зоне |
| | |
| (номер и дата выдачи) |
| Размер уставного капитала (млн. рублей) | |
| N п/п | Полное наименование акционера (участника) (для физического лица - Ф. И. О.) | Адрес (место нахождения) юридического лица | Дата и номер свидетельства о государственной регистрации юридического лица | Основной государственный регистрационный номер юридического лица | Идентификационный номер налогоплательщика (для юридического лица) | Данные о последних изменениях в наименовании, организационно-правовой форме юридического лица | Доля акционера (участника) в уставном капитале |
| по номинальной стоимости | в процентах от уставного капитала |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
| | | | | | | | | |
| | | | | | | | | |
| | | | | | | | | |
Приложение: ______ документов на ______ страницах.
| Руководитель организатора азартных игр | | М. П. | |
| | (подпись) | | (ф. и. о.) |
| Главный бухгалтер | | | |
| | (подпись) | | (ф. и. о.) |
| |
| (ф. и. о. исполнителя, номер контактного телефона) | |