Код по ОКЕИ: тысяча рублей - 384 | |||||||
(с одним десятичным знаком) | |||||||
Наименование показателей |
N
строки |
Величина показателя |
|||||
1 |
2 |
3 |
|||||
Поступило средств за отчетный период - всего
(сумма строк 02, с 08 по 12, с 14 по 16, с 29 по 31) |
01 |
||||||
в том числе: |
|||||||
Налоги, страховые взносы - всего (сумма строк с 03
по 07) |
02 |
||||||
из них: |
|||||||
страховые взносы на обязательное медицинское
страхование |
03 |
||||||
недоимки и пени по страховым взносам на
обязательное медицинское страхование неработающего населения |
04 |
||||||
налог, взимаемый в связи с применением упрощенной
системы налогообложения, единый налог на вмененный доход для отдельных видов
деятельности, единый сельскохозяйственный налог за налоговые периоды,
истекшие до 1 января 2011 года |
05 |
||||||
единый социальный налог |
06 |
||||||
недоимка, пени и штрафы по взносам в фонды
обязательного медицинского страхования |
07 |
||||||
Доходы от использования имущества, находящегося в
государственной и муниципальной собственности |
08 |
||||||
Прочие доходы от оказания платных услуг и
компенсации затрат бюджетов фондов |
09 |
||||||
Доходы от продажи материальных и нематериальных активов |
10 |
||||||
Штрафы, санкции, возмещение ущерба |
11 |
||||||
Прочие неналоговые поступления |
12 |
||||||
из них денежные средства, поступившие по межтерриториальным
расчетам за оказание медицинской помощи гражданам Российской Федерации за
пределами территории страхования |
13 |
||||||
Доходы бюджетов федерального и территориальных фондов ОМС от
возврата остатков субсидий, субвенций и иных межбюджетных трансфертов прошлых
лет |
14 |
||||||
Возврат остатков субсидий, субвенций и иных межбюджетных
трансфертов из бюджетов федерального и территориальных фондов ОМС |
15 |
||||||
Безвозмездные поступления - всего (сумма строк 17, с 26 по 28)
<*> |
16 |
||||||
в том числе: |
|||||||
безвозмездные поступления от других бюджетов бюджетной системы
Российской Федерации |
17 |
||||||
из них средства федерального бюджета, передаваемые бюджету
Федерального фонда обязательного медицинского страхования |
18 |
||||||
средства федерального бюджета и бюджета Федерального фонда ОМС,
передаваемые бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского
страхования <**>: |
|||||||
субвенции на проведение диспансеризации пребывающих в
стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной
ситуации |
19 |
||||||
субсидии на проведение дополнительной диспансеризации работающих
граждан |
20 |
||||||
дотации на выполнение территориальных программ обязательного
медицинского страхования в рамках базовой программы ОМС |
21 |
||||||
средства на реализацию программ модернизации здравоохранения
субъектов Российской Федерации |
22 |
||||||
23 |
|||||||
средства бюджетов субъектов Российской Федерации, передаваемые
бюджетам территориальных фондов ОМС на обязательное медицинское страхование
неработающего населения <**> |
24 |
||||||
средства бюджетов субъектов Российской Федерации, передаваемые
бюджетам территориальных фондов ОМС на финансовое обеспечение оказания
дополнительной медицинской помощи, оказываемой врачами-терапевтами
участковыми, врачами-педиатрами участковыми, врачами общей практики
(семейными врачами), медицинскими сестрами соответствующих врачей
<**> |
25 |
||||||
прочие средства, передаваемые бюджетам государственных
внебюджетных фондов |
26 |
||||||
прочие безвозмездные поступления от других бюджетов бюджетной
системы |
27 |
||||||
безвозмездные поступления от государственных организаций |
28 |
||||||
29 |
|||||||
30 |
|||||||
Прочие доходы |
31 |
||||||
Израсходовано средств за отчетный период - всего (сумма строк с
33 по 55, 61, 62) |
32 |
||||||
в том числе: |
|||||||
средства на международные культурные, научные и информационные
связи |
33 |
||||||
средства на информатику |
34 |
||||||
средства нормированного страхового запаса Федерального фонда
ОМС |
35 |
||||||
средства на переподготовку и повышение квалификации кадров |
36 |
||||||
субсидии бюджетам территориальных фондов ОМС на проведение
диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей,
находящихся в трудной жизненной ситуации |
37 |
||||||
субсидии бюджетам территориальных фондов ОМС на проведение
дополнительной диспансеризации работающих граждан |
38 |
||||||
на выполнение НИОКР по государственным контрактам в области
здравоохранения |
39 |
||||||
дотации на выполнение территориальных программ обязательного
медицинского страхования в рамках базовой программы ОМС |
40 |
||||||
средства Федерального фонда обязательного медицинского
страхования, передаваемые бюджету Фонда социального страхования Российской
Федерации на оплату медицинской помощи женщинам в период беременности, родов
и в послеродовом периоде, а также диспансерного наблюдения ребенка в течение
первого года жизни |
41 |
||||||
субсидии бюджетам территориальных фондов ОМС на софинансирование
региональных программ модернизации здравоохранения субъектов Российской
Федерации |
42 |
||||||
межбюджетные трансферты в федеральный бюджет на финансовое
обеспечение программ модернизации федеральных государственных учреждений,
оказывающих медицинскую помощь |
43 |
||||||
средства на выполнение других обязательств государства в области
обязательного медицинского страхования |
44 |
||||||
на финансирование региональных целевых программ <**> |
46 |
||||||
на оказание социальной помощи региональным льготникам по
обеспечению лекарственными средствами за счет средств бюджетов субъектов РФ
<**> |
47 |
||||||
на проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан
<**> |
48 |
||||||
на финансовое обеспечение оказания дополнительной медицинской
помощи, оказываемой врачами-терапевтами участковыми, врачами-педиатрами
участковыми, врачами общей практики (семейными врачами), медицинскими
сестрами соответствующих врачей <**> |
49 |
||||||
на проведение диспансеризации пребывающих в стационарных
учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации
<**> |
50 |
||||||
на финансирование территориальной программы ОМС <**> |
51 |
||||||
средства на цели по реализации региональных программ
модернизации здравоохранения субъектов Российской Федерации, перечисленные
<**>: бюджетам субъектов Российской Федерации |
52 |
||||||
страховым медицинским организациям |
53 |
||||||
54 |
|||||||
финансирование расходов на содержание исполнительного органа
Фонда (сумма строк с 56 по 60) |
55 |
||||||
из них: |
|||||||
оплата труда и начисления на оплату труда |
56 |
||||||
увеличение стоимости основных средств |
57 |
||||||
увеличение стоимости нематериальных активов |
58 |
||||||
приобретение услуг и увеличение стоимости материальных
запасов |
59 |
||||||
прочие расходы |
60 |
||||||
61 |
|||||||
прочие расходы |
62 |
||||||
<*> Для территориальных фондов ОМС - сумма строк с 19 по 28. | |||||||
<**> Заполняют только территориальные фонды ОМС. | |||||||
Справочно: | |||||||
Задолженность перед Фондом на конец отчетного периода: | |||||||
по страховым взносам (63) _____________ (тыс. руб.) | |||||||
по финансовым санкциям (64) _____________ (тыс. руб.) | |||||||
Должностное лицо, ответственное за предоставление статистической информации (лицо, уполномоченное предоставлять статистическую информацию от имени юридического лица) | |||||||
(должность) | (Ф.И.О.) | (подпись) | |||||
"__" ________ 20__ год | |||||||
(номер контактного телефона) | (дата составления документа) | ||||||