Приложение N 4
к Приказу Минздравсоцразвития России
от 24 января 2011 г. N 21н
Страхователю/территориальному органу страховщика, -------------------------------- (ненужное зачеркнуть) назначающему и выплачивающему пособие, ________________________________ (полное наименование организации (обособленного подразделения), Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица либо наименование территориального органа страховщика) СВЕДЕНИЯ
о заработной плате, иных выплатах и вознаграждениях застрахованного лица Дата ___________ N ___________
В соответствии с запросом о представлении сведений о заработной плате, иных выплатах и вознаграждениях застрахованного лица от __________ 20__ г. N ____ __________________________________________________________________
(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации) представляет сведения о заработной плате, иных выплатах и вознаграждениях, начисленных застрахованному лицу __________________________________________________________________ (Ф.И.О. застрахованного лица) СНИЛС ______________________ страхователем ___________________________________________________, (полное наименование организации (обособленного подразделения), Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица) в 20__ году ______________________________________________________ (сумма цифрами и прописью) ______________________________________________________ (в случае отсутствия сведений указать - "сведения отсутствуют") в 20__ году ______________________________________________________ (сумма цифрами и прописью) ______________________________________________________ (в случае отсутствия сведений указать - "сведения отсутствуют") Руководитель территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации _____________________________ ______________ _____________________ (должность) (подпись) (Ф.И.О.) Место печати территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации