Приложение N 1
к Приказу Минздравсоцразвития России
от 24 января 2011 г. N 21н
Страхователю/территориальному
органу страховщика,
-----------------------------
(ненужное зачеркнуть)
назначающему и выплачивающему
пособие,
_____________________________
_____________________________
(полное наименование организации
(обособленного подразделения),
Ф.И.О. индивидуального
предпринимателя, физического
лица либо наименование
территориального органа
страховщика)
от застрахованного лица
_____________________________
(фамилия, имя, отчество
полностью)
Паспортные данные:
серия __ номер __ кем и когда
выдан
_____________________________
Дата рождения _______________
Страховой номер
индивидуального лицевого
счета (СНИЛС) _______________
Адрес места жительства:
_____________________________
Контактный телефон: __(___)__
Заявление <*>
застрахованного лица о направлении запроса в территориальный орган
Пенсионного фонда Российской Федерации о представлении сведений о заработной плате, иных выплатах и вознаграждениях
Поскольку я не имею возможности получить справку о сумме заработной платы, иных выплат и вознаграждений от страхователя __________________________________________________________________ (полное наименование организации (обособленного подразделения),
Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица) __________________________________________________________________ за период работы (службы, иной деятельности) у этого страхователя, в течение которой я подлежал(а) обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством, с ________ 20__ г. по _________ 20__ г. в связи с прекращением деятельности страхователем / по иным причинам (ненужное зачеркнуть, указать иные причины) __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ для исчисления и выплаты мне пособия _____________________________ (по временной нетрудоспособности, беременности и родам ежемесячного пособия по уходу за ребенком - указать нужное) прошу в соответствии с частью 7.2 статьи 13 Федерального закона от 29 декабря 2006 г. N 255-ФЗ "Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством" направить запрос в территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации о представлении сведений о заработной плате, иных выплатах и вознаграждениях, из которых должно быть исчислено указанное пособие.
Подтверждаю свое согласие на обработку и использование территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации моих персональных данных о заработной плате, иных выплатах и вознаграждениях для подготовки им сведений о заработной плате, иных выплатах и вознаграждениях и страхователю/территориальному органу страховщика, ------------------------------------------------------------------ (ненужное зачеркнуть) представления их назначающему и выплачивающему пособие __________________________________________________________________ (полное наименование организации __________________________________________________________________
(обособленного подразделения), Ф.И.О. индивидуального
предпринимателя, физического лица либо наименование
территориального органа страховщика)
Дата _______________________________________
(подпись застрахованного лица)
<*> Заполняется по каждому страхователю отдельно.