Сведения о принятом решении исполнительным органом Фонда социального страхования Российской Федерации об оплате расходов на лечение застрахованного лица непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве

Редакция от 03.03.2011 — Действует с 24.04.2011
Приложение
к Приказу
Фонда социального страхования
Российской Федерации
от 3 марта 2011 г. N 26
Направляется в:
 
 
(наименование территориального ФОМС)
СВЕДЕНИЯ О ПРИНЯТОМ РЕШЕНИИ ИСПОЛНИТЕЛЬНЫМ ОРГАНОМ ФОНДА СОЦИАЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ОБ ОПЛАТЕ РАСХОДОВ НА ЛЕЧЕНИЕ ЗАСТРАХОВАННОГО ЛИЦА НЕПОСРЕДСТВЕННО ПОСЛЕ ПРОИЗОШЕДШЕГО ТЯЖЕЛОГО НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ НА ПРОИЗВОДСТВЕ
 
(наименование исполнительного органа Фонда социального страхования Российской Федерации)
принято решение об оплате расходов на лечение
 
(ФИО, дата рождения застрахованного лица)
непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве.
N п/п
Наименование
Сведения
1
Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)
 
2
Дата несчастного случая на производстве
 
3
Наименование страхователя <*>
 
4
Диагноз, дата начала лечения
 
5
Наименование медицинской организации, в которой осуществляется лечение застрахованного лица, адрес, телефон
 
 
"__ "______________ 20__ г.
(ФИО, подпись руководителя)
МП
 
(ФИО исполнителя, телефон)
 
<*> Страхователь в соответствии с Федеральным законом от 24.07.1998 N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний".