Приложение N 4
к Административному регламенту
РЕКОМЕНДУЕМЫЙ ОБРАЗЕЦ
Исх. N _________________
от "__" ___________ 200_
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ БЛАНКА ЛИЦЕНЗИИ
____________________________________________________
(полное наименование лицензиата на русском языке)
_________________________________________________________________________________
(дата государственной регистрации, государственный регистрационный номер;
орган, осуществивший государственную регистрацию лицензиата;
идентификационный номер налогоплательщика;
код причины постановки на учет)
____________________________________________________
(основной государственный регистрационный номер)
____________________________________________________
(место нахождения лицензиата)
настоящим просит переоформить в связи с изменением наименования, места нахождения, преобразованием (указать нужное) бланк лицензии (лицензий) на осуществление (указывается соответствующий вид деятельности): ____________________________________________________
К настоящему заявлению прилагаются следующие документы: