Приложение N 2
к Административному регламенту
АНКЕТА
1. Сведения общего характера.
1.1. Наименование соискателя на русском и английском языках.
Полное наименование соискателя на русском языке:
Сокращенное наименование соискателя на русском языке:
Полное наименование соискателя на английском языке:
Сокращенное наименование соискателя на английском языке:
1.2. Сведения об адресах и контактных телефонах соискателя.
Место нахождения:
Почтовый адрес:
Фактический адрес:
Номер телефона:
Номер факса:
1.3. Сведения о государственной регистрации соискателя.
Дата государственной регистрации:
Регистрационный номер:
Наименование органа, осуществившего государственную регистрацию:
1.4. Сведения о постановке на налоговый учет. ИНН:
Наименование и номер налогового органа, осуществившего постановку соискателя на налоговый учет:
1.5. Коды общероссийских классификаторов.
ОКПО:
ОКОГУ (СООГУ):
ОКАТО (СОАТО):
КФС:
КОПФ:
ОКОНХ (ОКДП):
1.6. Сведения о всех счетах, открытых в банке (банках).
1.7. Список филиалов и представительств соискателя.
1.8. Цели деятельности соискателя, виды деятельности соискателя (указываются в точном соответствии с Уставом соискателя).
1.9. Виды деятельности, на осуществление которых у соискателя имеются лицензии.
1.10. Сведения о членстве в организаторах торговли на рынке ценных бумаг.
Сведения о членстве в саморегулируемых организациях на рынке ценных бумаг.
Организаторы торговли:
Саморегулируемые организации:
1.11. Сведения о финансовом состоянии соискателя.
Размер уставного капитала (в соответствии с Уставом) (руб.):
Размер собственных средств (в соответствии с расчетом размера собственных средств) (руб.):
Проводились ли ранее в отношении соискателя процедуры банкротства?
1.12. Сведения об аудиторской организации (аудиторе).
Наименование:
Место нахождения:
Почтовый адрес:
Фактический адрес:
Данные о лицензии аудитора:
Номер лицензии:
Дата выдачи:
Срок действия: до
Орган, выдавший лицензию:
Виды деятельности:
1.13. Сведения о лицах, владеющих долями уставного (складочного) капитала соискателя.
Лица, владеющие 5% и более уставного (складочного) капитала соискателя:
1.14. Сведения о юридических лицах, долей в уставном (складочном) капитале которых владеет соискатель.
Лица, в которых соискатель владеет 5% и более долей в уставном (складочном) капитале:
2. Сведения об органах управления соискателя.
2.1. Информация о лице, являющемся единоличным исполнительным органом соискателя.
Фамилия, имя, отчество:
Дата рождения:
Место рождения:
Гражданство: Российская Федерация
Паспортные данные:
Серия: Номер:
Дата выдачи:
Орган, выдавший паспорт:
Место жительства:
Сведения об образовании:
Места работы за последние пять лет:
Дата принятия на работу в организацию-соискатель:
Должность, занимаемая в настоящее время в соискателе:
Сведения о работе по совместительству в иных организациях:
Сведения об участии в органах управления других юридических лиц:
2.2. Информация о коллегиальном исполнительном органе соискателя.
Лица, входящие в состав коллегиального исполнительного органа соискателя:
2.3. Информация о Совете директоров соискателя.
Лица, входящие в состав коллегиального исполнительного органа соискателя:
3. Сведения о штатной структуре соискателя и о работниках соискателя.
4. Сведения о руководителях структурных подразделений соискателя, осуществляющих функции, непосредственно связанные с осуществлением профессиональной деятельности на рынке ценных бумаг, и о контролерах.
Достоверность информации, содержащейся в настоящей регистрационной форме, подтверждаю.
М.П.