Данная форма введена документом:
ПРИКАЗ Минздравсоцразвития РФ от 23.12.2010 N 1168н
(ред. от 01.12.2011)
Данное приложение другого формата содержится в следующем файле:
Приложение N 4 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
к Порядку,утв. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Приказом Министерства | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
здравоохранения и социального | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
развития Российской Федерации | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
от 23.12.2010 N 1168н | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Образец | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
СВИДЕТЕЛЬСТВО | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
О РЕГИСТРАЦИИ В КАЧЕСТВЕ СТРАХОВАТЕЛЯ ДЛЯ НЕРАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН В ТЕРРИТОРИАЛЬНОМ ФОНДЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Настоящим подтверждается, что в соответствии с Федеральным законом от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" на основании представленных документов и копий документов: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(наименование документов и копий документов) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(дата
представления документов и копий документов) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Заявитель: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(наименование страхователя для неработающих граждан) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
ИНН | КПП | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
ОГРН | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Почтовый индекс | субъект Российской Федерации | район | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
город (поселок/селение/деревня) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
улица | д. | корп. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
зарегистрирован в качестве страхователя для неработающих граждан в | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(наименование территориального фонда обязательного | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
медицинского страхования) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Адрес: | телефон | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Уполномоченное должностное | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
лицо территориального фонда | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
обязательного медицинского страхования | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(должность) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(подпись) | (фамилия, имя, отчество) | (телефон) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Регистрационный
номер страхователя: |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Дата регистрации: | " | " | 20 | г. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
М.П. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||