Данная форма введена документом:
ПРИКАЗ Минздравсоцразвития РФ от 23.12.2010 N 1168н
(ред. от 01.12.2011)
Данное приложение другого формата содержится в следующем файле:
| Приложение N 3 | |||||||||||||||
| к Порядку,утв. | |||||||||||||||
| Приказом Министерства | |||||||||||||||
| здравоохранения и социального | |||||||||||||||
| развития Российской Федерации | |||||||||||||||
| от 23.12.2010 N 1168н | |||||||||||||||
| (в ред. Приказа Минздравсоцразвития РФ от 01.12.2011 N 1447н) | |||||||||||||||
| ЖУРНАЛ РЕГИСТРАЦИИ И СНЯТИЯ С РЕГИСТРАЦИОННОГО УЧЕТА СТРАХОВАТЕЛЕЙ ДЛЯ НЕРАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН В ТЕРРИТОРИАЛЬНОМ ФОНДЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ | |||||||||||||||
N
п/п |
Регистрационный
номер страхователя для неработающих граждан в территориальном фонде
обязательного медицинского страхования (ИНН) |
Дата
регистрации страхователя для неработающих граждан |
Полное и
сокращенное наименование страхователя для неработающих граждан |
Код причины
постановки на учет - КПП |
ОГРН -
основной государственный регистрационный номер (или записи о создании
юридического лица в соответствии с Федеральным законом "О
государственной регистрации юридических лиц и индивидуальных
предпринимателей") |
Дата
государственной регистрации страхователя для неработающих граждан |
Код основного
вида деятельности по ОКВЭД (Общероссийский классификатор видов экономической
деятельности) |
Место
нахождения страхователя для неработающих граждан (юридический адрес/
фактический адрес) |
Руководитель
(должность, фамилия, имя, отчество) страхователя для неработающих
граждан |
Контактные
телефоны страхователя для неработающих граждан |
Сведения о
лицевых счетах страхователя для неработающих граждан, открытых в Федеральном
казначействе, его территориальных органах или финансовых органах субъекта
Российской Федерации: N лицевого счета, наименование Федерального
казначейства, его территориального органа или финансового органа субъекта
Российской Федерации, БИК, ОФК |
Документы и
сведения, на основании которых осуществлена регистрация страхователя для
неработающих граждан (в т.ч. заявление о регистрации и дата его подачи) |
Дата снятия с
регистрационного учета страхователя для неработающих граждан |
Причина снятия
страхователя для неработающих граждан с регистрационного учета |
Примечание |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
15 |
16 |