Данная форма введена документом:
ПРИКАЗ Минздравсоцразвития РФ от 23.12.2010 N 1168н
(ред. от 01.12.2011)
Данное приложение другого формата содержится в следующем файле:
Приложение N 2 | |||||||||||||||||||||||||||||||
к Порядку,утв. | |||||||||||||||||||||||||||||||
Приказом Министерства | |||||||||||||||||||||||||||||||
здравоохранения и социального | |||||||||||||||||||||||||||||||
развития Российской Федерации | |||||||||||||||||||||||||||||||
от 23.12.2010 N 1168н | |||||||||||||||||||||||||||||||
(в ред. Приказа Минздравсоцразвития РФ от 01.12.2011 N 1447н) | |||||||||||||||||||||||||||||||
Образец | |||||||||||||||||||||||||||||||
В | |||||||||||||||||||||||||||||||
(наименование территориального фонда обязательного медицинского страхования) | |||||||||||||||||||||||||||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ О СНЯТИИ С РЕГИСТРАЦИОННОГО УЧЕТА В КАЧЕСТВЕ СТРАХОВАТЕЛЯ ДЛЯ НЕРАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН В ТЕРРИТОРИАЛЬНОМ ФОНДЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ | |||||||||||||||||||||||||||||||
Прошу снять с регистрационного учета в качестве страхователя для неработающих граждан | |||||||||||||||||||||||||||||||
(полное наименование страхователя для неработающих граждан) располагающегося в | |||||||||||||||||||||||||||||||
(место нахождения страхователя для неработающих граждан | |||||||||||||||||||||||||||||||
(юридический адрес/фактический адрес)) | |||||||||||||||||||||||||||||||
ИНН (Рег. N) | КПП |
||||||||||||||||||||||||||||||
ОГРН |
|||||||||||||||||||||||||||||||
Документы и копии документов, являющиеся основанием для снятия с регистрационного учета в качестве | |||||||||||||||||||||||||||||||
страхователя для неработающих граждан, прилагаются на | листах. | ||||||||||||||||||||||||||||||
Руководитель | |||||||||||||||||||||||||||||||
(подпись) | (фамилия, имя, отчество) | (телефон) | |||||||||||||||||||||||||||||
М.П. | |||||||||||||||||||||||||||||||
СВЕДЕНИЯ О СНЯТИИ С РЕГИСТРАЦИОННОГО УЧЕТА | |||||||||||||||||||||||||||||||
Снятие с регистрационного учета осуществил | |||||||||||||||||||||||||||||||
(должность уполномоченного должностного лица территориального фонда обязательного медицинского страхования, | |||||||||||||||||||||||||||||||
осуществившего снятие с регистрационного учета страхователя для неработающих граждан) | |||||||||||||||||||||||||||||||
(подпись) | (фамилия, имя, отчество) | (телефон) | |||||||||||||||||||||||||||||
М.П. | |||||||||||||||||||||||||||||||