Приложение N 2
к Приказу Федеральной службы
по надзору в сфере связи,
информационных технологий
и массовых коммуникаций
от 8 апреля 2011 г. N 239
(Форма)
Заявление
о переоформлении свидетельства об аккредитации
В Федеральную службу по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций на переоформление свидетельства об аккредитации в качестве эксперта, экспертной организации (нужное подчеркнуть), привлекаемых к проведению мероприятий по контролю при осуществлении _______________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________
(сфера государственного контроля (надзора) и перечень видов
деятельности (работ (услуг)), выполняемых (оказываемых) при
проведении мероприятий по контролю)
1. От ____________________________________________________________
(полное и сокращенное наименование, организационно-правовая
форма юридического лица или фамилия, имя и отчество гражданина)
2. Информация о свидетельстве об аккредитации эксперта, экспертной
организации: _____________________________________________________
(регистрационный номер свидетельства об аккредитации,
дата выдачи)
3. Основания переоформления:
а) _______________________________________________________________
__________________________________________________________________
(реорганизация в форме преобразования экспертной организации,
изменение ее наименования или места нахождения либо изменения
фамилии, имени, отчества эксперта или места его жительства)
б) _______________________________________________________________
__________________________________________________________________
(изменение вида деятельности)
4. Информация о заявителе: (заполняется в случае оснований,
указанных в подпункте "а" пункта 3 настоящего заявления):
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(полное и сокращенное наименование, организационно-правовая форма юридического лица или фамилия, имя и отчество гражданина) Место нахождения (жительства) ____________________________________ и места осуществления деятельности: ______________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ (указываются почтовые адреса места нахождения и мест осуществления деятельности, номера телефонов, телефаксов, адреса электронной почты) 5. Информация о новом виде деятельности, при проверке которого заявитель может быть привлечен в качестве эксперта, экспертной организации: _____________________________________________________ (заполняется в случае оснований, указанных в подпункте "б" пункта 3 настоящего заявления) 6. Реквизиты документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в документ, удостоверяющий личность, - для эксперта либо в Единый государственный реестр юридических лиц - для экспертной организации: __________________________________________________________________ 7. К настоящему заявлению прилагается копия свидетельства об аккредитации на ___ л. в 1 экз. 8. К настоящему заявлению прилагаются документы по описи от "__" ______ 20__ г. 9. Заявление составлено "__" __________ 20__ г. _______________________ _____________________ ____________________ (наименование должности (подпись руководителя (инициалы, фамилия руководителя юридического лица, представителя юридического лица) или представителя юридического юридического лица, руководителя или гражданина) юридического лица, или гражданина)
М.П.