Приложение N 1
к Приказу Федеральной службы
по надзору в сфере связи,
информационных технологий
и массовых коммуникаций
от 8 апреля 2011 г. N 239
(Форма)
Заявление
о продлении срока действия свидетельства об аккредитации
В Федеральную службу по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций на продление срока действия свидетельства об аккредитации в качестве эксперта, экспертной организации (нужное подчеркнуть), привлекаемых к проведению мероприятий по контролю при осуществлении ________________________ __________________________________________________________________
(сфера государственного контроля (надзора) и перечень видов
деятельности (работ (услуг)), выполняемых (оказываемых) при
проведении мероприятий по контролю)
1. От ____________________________________________________________
__________________________________________________________________
(полное и сокращенное наименование, организационно-правовая форма
юридического лица или фамилия, имя и отчество гражданина) 2. Место нахождения и места осуществления деятельности ___________ __________________________________________________________________
(почтовые адреса места нахождения и мест осуществления
деятельности, номера телефонов, телефаксов, адреса электронной
почты юридического лица)
3. Информация о свидетельстве об аккредитации эксперта, экспертной
организации: _____________________________________________________
__________________________________________________________________
(регистрационный номер свидетельства об аккредитации, дата выдачи)
4. Основной государственный регистрационный номер записи о
государственной регистрации юридического лица ____________________
__________________________________________________________________
(указываются ОГРН и реквизиты документа, подтверждающего внесение
сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр
юридических лиц)
5. Место жительства ______________________________________________
__________________________________________________________________
(почтовый адрес места жительства гражданина, номера телефона,
телефакса, адреса электронной почты, реквизиты документа,
удостоверяющего личность гражданина)
6. Идентификационный номер налогоплательщика _____________________
__________________________________________________________________
(указываются ИНН и реквизиты документа о постановке на учет
в налоговом органе)
7. Заявляемый срок продления действия свидетельства об
аккредитации: ____________________________________________________
8. К настоящему заявлению прилагается копия свидетельства об
аккредитации на ___ л. в 1 экз.
9. Заявление составлено "__" __________ 20__ г.
_______________________ _____________________ ____________________
(наименование должности (подпись руководителя (инициалы, фамилия
руководителя юридического лица, представителя
юридического лица) или представителя юридического
юридического лица, руководителя
или гражданина) юридического лица,
или гражданина)
М.П.