Сведения об источниках происхождения денежных средств физического лица, использованных для формирования уставного капитала организатора азартных игр, представляемые в Федеральную налоговую службу

(приложение к Правилам, утв. Постановлением Правительства РФ от 13.07.2011 N 567)
Редакция от 13.07.2011 — Действует с 26.07.2011
ПРИЛОЖЕНИЕ
к Правилам подтверждения источников
происхождения денежных средств,
вносимых в оплату уставного капитала
организатора азартных игр в
букмекерской конторе или тотализаторе
СВЕДЕНИЯ
об источниках происхождения денежных средств
физического лица, использованных для формирования
уставного капитала организатора азартных игр, представляемые
в Федеральную налоговую службу
 
(фамилия, имя, отчество физического лица - указать полностью)
 
(полное фирменное наименование организатора азартных игр, акции (доли) которого приобретаются)
 
(основной государственный регистрационный номер организатора азартных игр)
Стоимость приобретенных акций (долей)
в уставном капиталеорганизатора азартных игр
 
рублей
Номинальная стоимость приобретенных акций организатора азартных игр
 
рублей
Доля в уставном капитале организатора азартных игр приобретенных акций (долей) организатора азартных игр с учетом ранее приобретенных акций (долей) процентов
Раздел I. Личная информация
Местожительство
 
(почтовый индекс,
 
полный адрес)
Документ, удостоверяющий личность
 
(вид документа)
Номер и серия документа
 
Кем и когда выдан документ
 
Дата рождения
 
Место рождения
 
Лицензии (патенты), иные документы физического лица, осуществляющего частную практику,
с указанием номера, даты и органа, их выдавшего
 
ИНН
 
Гражданство(подданство) (в случае отсутствия у физического лица гражданства делается запись -
Лицо без гражданства)
 
Номер телефона (факса)
 
Раздел II. Сведения для определения источников происхождения собственных средств физического лица за период с "_____" _____________ г. по "_____" _____________ г.
 
Виды расходов, доходов и обязательств
Величина доходов, расхо- дов<1> и обязательств<2> (тыс. рублей)
I.
Сведения о доходах
 
1.
Доход по основному месту работы, включая доход от работы по совместительству
 
2.
Доход от вкладов (депозитов), открытых на имя физического лица в банках
 
3.
Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях
 
4.
Иные доходы (указать вид дохода):
 
а)
 
 
б)
 
 
в)
 
 
Итого сумма доходов
 
II.
Сведения о расходах
 
5.
Суммы уплаченных налогов в соответствии с законодательством Российской Федерации
 
6.
Суммы уплаченных налогов в соответствии с законодательством иностранного государства
 
7.
Суммы, подлежащие взысканию на основании исполнительных документов
 
8.
Величина вложений физического лица в акции (доли) юридических лиц, которые находятся в процессе ликвидации, под внешним управлением либо признаны несостоятельными (банкротами) в установленном законодательством Российской Федерации порядке
 
9.
Иные фактически произведенные расходы
 
 
Итого сумма расходов
 
III.
Величина превышения суммы доходов над суммой расходов
 
IV.
Обязательства (всего)<3>
 
V.
Кредитор (должник)<4> (с указанием вида и срока обязательства):
 
 
Итого доходов (сумма доходов за вычетом суммы расходов и обязательств)
 
Раздел III. Свидетельство о достоверности информации
Я,
 
,
(фамилия, имя, отчество - указать полностью)
с проверкой достоверности настоящих сведений и прилагаемых к ним копий документов, а также содержащихся в сведениях и копиях документов персональных данных согласен (согласна).
"
 
"
 
20
 
г.
 
(подпись лица, представившего сведения)
Я,
 
,
(фамилия, имя, отчество - указать полностью)
подтверждаю, что на дату представления сведений право распоряжения доходами, заявленными мною в сведениях, не ограничено (не обременено).
"
 
"
 
20
 
г.
 
(подпись лица, представившего сведения)
Достоверность и в случаях, предусмотренных Правилами подтверждения источников происхождения денежных средств, вносимых в оплату уставного капитала организатора азартных игр в букмекерской конторе или тотализаторе, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 13 июля 2011 г. N 567, полноту информации, указанной в настоящих сведениях, подтверждаю.
"
 
"
 
20
 
г.
 
(подпись лица, представившего сведения)
Приложения (опись приложенных копий документов с указанием количества листов):
"
 
"
 
20
 
г.
 
(подпись лица, представившего сведения)
 
 
 
 
 
 
 
<1> Для доходов (расходов), полученных (осуществленных) в иностранной валюте, величина доходов (расходов) учитывается в рублях по курсу Центрального банка Российской Федерации на дату окончания периода, за который представляются сведения.
<2> Указывается сумма основного обязательства (без суммы процентов). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, сумма указывается в рублях по курсу Центрального банка Российской Федерации на дату окончания периода, за который представляются сведения.
<3> Указываются все имеющиеся на дату представления сведений текущие (срочные, просроченные) обязательства финансового характера.
<4> Указывается вторая сторона обязательства - кредитор, его фамилия, имя и отчество (полностью) или наименование юридического лица, а также адрес места жительства или юридический адрес.