Листок нетрудоспособности

Редакция от 26.04.2011 — Действует с 01.07.2011
Примечание:

Данная форма не приводится в формате xls. Бланк листка нетрудоспособности является защищенной полиграфической продукцией со степенью защиты уровня "В"

УТВЕРЖДЕН
Приказом Министерства
здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
от 26.04.2011 N 347н

З   Матричный код ЛИСТОК НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ                                                
А                                                         001 234 567 891  
П                                                                                  
О       первичный   дубликат   продолжение листка   N                          
Л                                                                                  
Н                                                                                  
Я                           (наименование медицинской организации)  
Е                                                                                                      
Т                           (адрес медицинской организации)  
С                                                                                                      
Я   Дата выдачи     -     -                                                 Печать
медицинской организации
 
                                          (ОГРН)          
В Ф                                                     -     -           М     Ж                      
Р                                                   (Дата рождения)                                
А И                                                                                                    
Ч                                                                                                      
О О                                                 Причина
нетрудоспособности
                               
М   (фамилия, имя, отчество нетрудоспособного)     код   доп код   код изм.          
                                                                                                     
М (место работы - наименование организации)                                            
Е             По
совместительству
                              Состоит на учете в государственных учреждениях службы занятости        
Д Основное       N                                
И           -     -               -     -                                                              
Ц           дата 1             дата 2           N путевки     ОГРН санатория или клиники НИИ  
И по
уходу
                                                                                                 
Н                                                                                                  
С   возраст (лет/мес.)   родственная связь   ФИО члена семьи, за которым осуществляется уход  
К                                                                                                      
О Поставлена на учет в ранние сроки беременности (до 12 недель)   да     нет                            
Й                                                                                                      
                                                                                                       
О Отметки о нарушении режима     Дата     -     -         Подпись врача                            
Р                                                                                                      
Г                                                                                                      
А Находился в стационаре: с     -     -           по     -     -                         Печать учреждения медико- социальной экспертизы      
Н                                                                                        
И                                                                                        
З Дата направления в бюро МСЭ:     -     -           Освидетельствован в бюро МСЭ:                          
А                                                                                                      
Ц Дата регистрации документов в бюро МСЭ:                                                                                
И     -     -                   -     -                                          
И                                                                                                      
  Установлена/изменена группа инвалидности     Подпись руководителя бюро МСЭ                          
  ОСВОБОЖДЕНИЕ ОТ РАБОТЫ  
  С какого числа По какое число Должность врача Фамилия и инициалы врача или идентификационный номер Подпись врача  
      -     -             -     -                                                          
                                                                                         
      -     -             -     -                                                                      
                                                                                                       
                                                                                                       
                                                                                                       
    ПРИСТУПИТЬ К РАБОТЕ                                                                                
  С     -     -           Иное:             -     -                                                      
                                                                                      Печать медицинской организации      
  Выдан листок нетрудоспособности (продолжение) N                                                
                                                                                                       
  Подпись врача:                                                                          
                                                                                                       
З
А
П
О
Л
Н
Я
Е
Т
С
Я

Р
А
Б
О
Т
О
Д
А
Т
Е
Л
Е
М
                                                                                                     
                                                            Основное     По совместительству              
(место работы - наименование организации)                                            
Регистрационный N                     /                       Код подчиненности                          
                                                                                                     
ИНН нетрудоспособного:                         СНИЛС       -       -       -                  
                                                                                                     
Условия исчисления                   Акт формы Н-1 от     -     -           Печать работодателя  
                                                                                                     
Дата начала работы     -     -                                                                        
                                                                                                     
Страховой стаж:     лет     мес.       в т.ч. нестраховые периоды:     лет     мес.                          
                                                                                                     
Причитается пособие за период: с     -     -           по     -     -                                    
                                                                                                     
Средний заработок для исчисления пособия:               р.     к.   Средний дневной заработок             р.     к.            
                                                                                                     
Сумма пособия: за счет средств работодателя             р.     к.   за счет средств Фонда социального страхования Российской Федерации             р.     к.            
                                                                                   
ИТОГО начислено             р.     к.                                                                    
                                                                                                     
Фамилия и инициалы руководителя:                                           Подпись                            
                                                                                                     
  Фамилия и инициалы гл. бухгалтера:                                           Подпись                            
                                                                                                     
з
а
п
о
л
н
я
е
т
с
я

в
р
а
ч
о
м

и

о
с
т
а
е
т
с
я

в

м
е
д
и
ц
и
н
с
к
о
й

о
р
г
а
н
и
з
а
ц
и
и
линия отреза
ЛИСТОК НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
первичный   дубликат   продолжение листка нетрудоспособности   N                                            
                                                                                001 234 567 891
Ф                                                                                                
                                              (фамилия, инициалы врача) Дата выдачи  
И                                                                                 -     -        
                                                                                                 
О                                           N истории болезни                                    
  (фамилия, имя и отчество нетрудоспособного)                                                      
                                                                                                 
(место работы - наименование организации)                  
                                                                расписка получателя          
Основное     По совместительству     N                                                              
                                                                                                 

Оборотная сторона

ИНФОРМАЦИЯ ПО ЗАПОЛНЕНИЮ БЛАНКА

В строке "Причина нетрудоспособности" в первых двух клетках указать соответствующий двухзначный код

01 - заболевание 10 - иное состояние (отравление, проведение манипуляций и др.)
02 - травма
03 - карантин 11 - заболевание, указанное в п. 1 Перечня социально значимых заболеваний, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 01.12.2004 N 715
04 - несчастный случай на производстве или его последствия
12 - в случае заболевания ребенка, включенного в перечень заболеваний, определяемый Минздравсоцразвития России в соответствии с ч. 5 ст. 6 Федерального закона от 29.12.2006 N 255-ФЗ "Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством"
13 - ребенок-инвалид
05 - отпуск по беременности и родам <*> 14 - поствакцинальное осложнение или злокачественное новообразование у ребенка
06 - протезирование в стационаре
07 - профессиональное заболевание или его обострение <*> 15 - ВИЧ-инфицированный ребенок

<*> Коды 14 и 15 проставляются при согласии застрахованного лица.

08 - долечивание в санатории

09 - уход за больным членом семьи

В строке "Причина нетрудоспособности", вслед за двухзначным кодом, указать дополнительный трехзначный код

017 - при лечении в специализированном санатории

018 - при санаторно-курортном лечении в связи с несчастным случаем на производстве в период временной нетрудоспособности (до направления на МСЭ)

019 - при лечении в клинике научно-исследовательского учреждения (института) курортологии, физиотерапии и реабилитации

020 - при дополнительном отпуске по беременности и родам

021 - при заболевании или травме, наступившей вследствие алкогольного, наркотического, токсического опьянения или действий, связанных с таким опьянением

В строке "дата1" проставляется дата изменения причины нетрудоспособности, предполагаемая дата родов, дата начала путевки, в строке "дата2" проставляется дата окончания путевки, в строке N путевки проставляется номер путевки.

Пример записи: "05.10.2011 17.10.2011 N 0000000"

В блоке "По уходу" предусмотрены 2 строки в случае ухода за двумя членами семьи, в каждой строке указывается последовательно возраст, родственная связь, фамилия, имя, отчество.

В строке "Отметка о нарушении режима" указать код

23 - несоблюдение предписанного режима, самовольный уход из стационара, выезд на лечение в другой административный район без разрешения лечащего врача

24 - несвоевременная явка на прием к врачу

25 - выход на работу без выписки

26 - отказ от направления в учреждение медико-социальной экспертизы

27 - несвоевременная явка в учреждение медико-социальной экспертизы

28 - другие нарушения

В строке "Иное" указать код.

31 - продолжает болеть

32 - установлена инвалидность

33 - изменена группа инвалидности

34 - умер

35 - отказ от проведения медико-социальной экспертизы

36 - явился трудоспособным

37 - долечивание

В строке "родственная связь" указать код

38 - мать;

39 - отец;

40 - опекун;

41 - попечитель;

42 - иной родственник, фактически осуществляющий уход за больным членом семьи

В строке "Условия исчисления" указать код (при необходимости несколько кодов)

43 - лицо, относящееся к категории лиц, подвергшихся воздействию радиации

44 - лицо, приступившее к работе в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях до 2007 года и продолжающее работать в этих местностях

45 - лицо, имеющее инвалидность

46 - трудовой договор менее 6 месяцев (не проставляется в случае указания кода 11 в строке "Причина нетрудоспособности")

47 - заболевание (травма) наступили в течение 30 календарных дней со дня прекращения работы

48 - уважительная причина нарушения режима

49 - продолжительность заболевания превышает 4 месяца подряд (для лиц, имеющих инвалидность); не проставляется в случае указания кода 11 в строке "Причина нетрудоспособности"

50 - продолжительность заболевания превышает 5 месяцев в календарном году (для лиц, имеющих инвалидность); не проставляется в случае указания кода 11 в строке "Причина нетрудоспособности"

51 - неполное рабочее время

Строка "Дата начала работы" заполняется для кодов 01 и 02 в случаях аннулирования трудового договора