Заявление о выплате единовременного пособия военнослужащего (гражданина, призванного на военные сборы)

Редакция от 05.07.2012 — Действует

Приложение N 4
к Инструкции (п. 5)

                                   Федеральная служба безопасности
                                              Российской Федерации
                                 От _____________________________,
                                       (фамилия, имя и отчество)
                                 проживающего(ей) по адресу: _____
                                 _________________________________
                                 удостоверение  личности (паспорт)
                                 серия _____ N ________ , выданное
                                 _________________________________
                                         (кем и когда выдано)
                                 ____________ телефон: ___________
 
                           ЗАЯВЛЕНИЕ
 
    Прошу рассмотреть вопрос о выплате мне единовременного пособия
в  связи  с  увольнением  с  военной  службы  в связи с признанием
негодным  к  военной  службе  вследствие  увечья (ранения, травмы,
контузии),    заболевания,    полученного(ых)    при    исполнении
обязанностей военной службы.
    Выплату прошу произвести переводом на мой банковский счет
N ________________________________________________________________
  (указываются номер банковского счета, наименование и реквизиты 
_________________________________________________________________.
 отделения (филиала) банка на территории Российской Федерации, 
                     его местонахождение)
    К заявлению прилагаю следующие документы:
_________________________________________________________________.
 
Дата _______________           Подпись заявителя _________________
 
Подпись заявителя ________________________________________ заверяю
                          (фамилия, имя и отчество)
Руководитель (начальник)
органа безопасности       _____________   ________________________
                            (подпись)       (инициалы и фамилия)
 
М.П.
 
    Правильность   заполнения   информации   о   банковском счете,
наименовании  и реквизитах отделения (филиала) банка на территории
Российской Федерации проверил.
 
Начальник финансово-
экономического подразделения __________   ________________________
                             (подпись)       (инициалы и фамилия)