Приложение N 4
к Инструкции (п. 5)
Федеральная служба безопасности Российской Федерации От _____________________________, (фамилия, имя и отчество) проживающего(ей) по адресу: _____ _________________________________ удостоверение личности (паспорт) серия _____ N ________ , выданное _________________________________ (кем и когда выдано) ____________ телефон: ___________ ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу рассмотреть вопрос о выплате мне единовременного пособия в связи с увольнением с военной службы в связи с признанием негодным к военной службе вследствие увечья (ранения, травмы, контузии), заболевания, полученного(ых) при исполнении обязанностей военной службы.
Выплату прошу произвести переводом на мой банковский счет N ________________________________________________________________ (указываются номер банковского счета, наименование и реквизиты _________________________________________________________________. отделения (филиала) банка на территории Российской Федерации, его местонахождение)
К заявлению прилагаю следующие документы: _________________________________________________________________. Дата _______________ Подпись заявителя _________________ Подпись заявителя ________________________________________ заверяю (фамилия, имя и отчество) Руководитель (начальник) органа безопасности _____________ ________________________ (подпись) (инициалы и фамилия) М.П.
Правильность заполнения информации о банковском счете, наименовании и реквизитах отделения (филиала) банка на территории Российской Федерации проверил. Начальник финансово- экономического подразделения __________ ________________________ (подпись) (инициалы и фамилия)