Заявление о выплате единовременного пособия от каждого члена семьи погибшего (умершего) (либо его законного представителя), имеющего право на его выплату

Редакция от 05.07.2012 — Действует

Приложение N 1
к Инструкции (п. 5)

                                   Федеральная служба безопасности
                                              Российской Федерации
                                 От _____________________________,
                                      (фамилия, имя и отчество)
                                 проживающего(ей) по адресу: _____
                                 _________________________________
                                 удостоверение  личности (паспорт)
                                 серия _____ N ________ , выданное
                                 _________________________________
                                        (кем и когда выдано)
                                 ____________ телефон: ___________
 
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
 
    Прошу рассмотреть вопрос о выплате мне единовременного пособия
в связи с гибелью (смертью) ______________________________________
                              (указывается родственное отношение 
                                       к погибшему(ей),
_________________________________________________________________,
        умершему(ей), его (ее) фамилия, имя и отчество)
также    прошу    выплатить    долю(и)    единовременного пособия,
причитающуюся несовершеннолетнему(ним) ___________________________
                                (указывается родственное отношение
_________________________________________________________________.
     к погибшему(ей), умершему(ей), фамилия, имя и отчество, 
                         дата рождения)
    Выплату прошу произвести переводом на мой банковский счет
N ________________________________________________________________
      (указываются номер банковского счета, наименование 
                   и реквизиты отделения
_________________________________________________________________.
  (филиала) банка на территории Российской Федерации, 
                     его местонахождение)
    Одновременно   сообщаю,   что   у  погибшего(ей), умершего(ей)
имеются другие члены семьи _______________________________________
                            (указываются фамилия, имя и отчество 
                                     супруга(и), детей
_________________________________________________________________,
  (кроме указанных выше), родителей погибшего(ей), умершего(ей))
проживающие _____________________________________________________.
                           (указываются почтовые адреса)
    К заявлению прилагаю следующие документы:
__________________________________________________________________
 
Дата _______________           Подпись заявителя _________________
 
Подпись заявителя ________________________________________ заверяю
                          (фамилия, имя и отчество)
Руководитель (начальник)
органа безопасности       _____________   ________________________
                            (подпись)       (инициалы и фамилия)
М.П.
 
    Правильность   заполнения   информации   о   банковском счете,
наименовании  и реквизитах отделения (филиала) банка на территории
Российской Федерации проверил.
 
Начальник финансово-
экономического подразделения _____________   _____________________
                               (подпись)      (инициалы и фамилия)