Форма 2

"Отчет о деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования"
Редакция от 16.08.2011 — Документ не действует
Примечание:

Данная форма введена в действие с отчетности за 2012 год

Приложение N 3
к Приказу ФОМС
от 16 августа 2011 г. N 146
ОТЧЕТ О ДЕЯТЕЛЬНОСТИ СТРАХОВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ В СФЕРЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
за _________ 20__ г.
Предоставляют:
Сроки предоставления
Форма N 2
Страховые медицинские организации (филиалы страховых медицинских организаций), заключившие договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования с территориальным фондом обязательного медицинского страхования
до 20 числа месяца, следующего за отчетным
 Приказ ФОМС
Об утверждении формы
от ______ N _____
- территориальному фонду обязательного медицинского страхования - территориальному фонду обязательного медицинского страхования
 
 
Ежемесячная
Наименование отчитывающейся организации:
 
Почтовый адрес:
 
Код отчитывающейся организации по ОКПО
 
Раздел I. Использование средств обязательного медицинского страхования
Коды по ОКЕИ: рубль - 383
(с двумя десятичными знаками)
Наименование показателя
N строки
Величина показателя
1
2
3
Поступило средств авансового платежа в предыдущем месяце на реализацию территориальной программы
01
 
Поступило средств авансового платежа в предыдущем месяце на расходы на ведение дела
02
 
Поступило целевых средств на реализацию территориальной программы ОМС в отчетном месяце (стр. 04 + стр. 10)
03
 
из них:
 
 
от территориального фонда обязательного медицинского страхования (стр. 05 + стр. 07 + стр. 09)
04
 
в том числе:
 
 
средства на финансовое обеспечение обязательного медицинского страхования
05
 
из них авансовый платеж за месяц, следующий за отчетным
06
 
средства, предназначенные на расходы на ведение дела по ОМС
07
 
из них авансовый платеж за месяц, следующий за отчетным
08
 
средства из нормированного страхового запаса территориального фонда обязательного медицинского страхования
09
 
прочие поступления
10
 
в том числе по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи
11
 
Израсходовано средств за отчетный месяц (стр. 13 + стр. 14 + стр. 15 + стр. 16)
12
 
в том числе:
 
 
на оплату медицинской помощи, оказанную в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования
13
 
авансовый платеж медицинским организациям за месяц, следующий за отчетным
14
 
на ведение дела по ОМС
15
 
прочие расходы
16
 
Остаток целевых средств, подлежащий возврату в территориальный фонд
17
 
Раздел II. Сведения об оказанной застрахованному лицу медицинской помощи
Коды по ОКЕИ: единица - 642, человек - 792,
рубль - 383 (с двумя десятичными знаками)
 
N строки
Единица измерения объема медицинской помощи
Объем медицинской помощи
Численность лиц, получивших медицинскую помощь, человек
Стоимость оказанной медицинской помощи, руб.
за отчетный месяц
с начала года
за отчетный месяц
с начала года
за отчетный месяц
с начала года
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Первичная медико-санитарная помощь
18
X
X
X
X
X
 
 
в том числе:
 
 
 
 
 
 
 
 
амбулаторная помощь
19
посещений, единиц
 
 
 
 
 
 
стоматологическая
20
УЕТ, единиц
 
 
 
 
 
 
помощь, оказанная в условиях дневных стационаров всех типов
21
пациенто-дней, единиц
 
 
 
 
 
 
стационарная помощь
22
койко-дней, единиц
 
 
 
 
 
 
Специализированная медицинская помощь
23
X
X
X
 
 
 
 
в том числе:
 
 
 
 
 
 
 
 
амбулаторная помощь
24
посещений, единиц
 
 
 
 
 
 
стоматологическая
25
УЕТ, единиц
 
 
 
 
 
 
помощь, оказанная в условиях дневных стационаров всех типов
26
пациенто-дней, единиц
 
 
 
 
 
 
стационарная помощь
27
койко-дней, единиц
 
 
 
 
 
 
Скорая медицинская помощь
28
число вызовов, единиц
 
 
 
 
 
 
Раздел III. Деятельность по защите прав застрахованных лиц
Коды по ОКЕИ: единица - 642
 
N строки
Поступило в СМО
Рассмотрено СМО
за отчетный месяц
с начала года
за отчетный месяц
с начала года
1
2
3
4
5
6
Количество обращений, всего
29
 
 
 
 
в том числе:
 
 
 
 
 
заявлений
30
 
 
 
 
о выборе СМО
31
 
 
 
 
о замене СМО
32
 
 
 
 
о переоформлении полиса (выдаче дубликата)
33
 
 
 
 
жалоб
34
 
 
 
 
в том числе обоснованных
35
 
 
 
 
из них:
 
 
 
 
 
на взимание денежных средств за медицинскую помощь, оказанную по программам ОМС
36
 
 
 
 
на организацию работы медицинских организаций
37
 
 
 
 
на лекарственное обеспечение
38
 
 
 
 
на отказ в оказании медицинской помощи по программе ОМС
39
 
 
 
 
на качество медицинской помощи
40
 
 
 
 
на выбор медицинской организации
41
 
 
 
 
на обеспечение полисами ОМС
42
 
 
 
 
прочее
43
 
 
 
 
прочие обращения
44
 
 
 
 
Руководитель СМО
 
 
(подпись) (Ф.И.О.)
Главный бухгалтер СМО
 
(Ф.И.О.)
тел. (____)______________
"__" ____________ 20__ г.