Форма 1

"Отчет о деятельности медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования"
Редакция от 16.08.2011 — Документ не действует
Примечание:

Данная форма введена в действие с отчетности за 2012 год

Приложение N 1
к Приказу ФОМС
от 16 августа 2011 г. N 146
ОТЧЕТ О ДЕЯТЕЛЬНОСТИ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ В СФЕРЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
за _________ 20__ г.
Предоставляют:
Сроки предоставления
Форма N 1
Медицинские организации, заключившие договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию со страховой медицинской организацией (территориальным фондом)
до 15 числа месяца, следующего за отчетным
 Приказ ФОМС
Об утверждении формы
от ______ N _____
 
- страховой медицинской организации
 
- территориальному фонду обязательного медицинского страхования
 
Ежемесячная
Наименование отчитывающейся организации:
 
Почтовый адрес:
 
Код отчитывающейся организации по ОКПО
 
Раздел I. Использование средств обязательного медицинского страхования
Коды по ОКЕИ: рубль - 383
(с двумя десятичными знаками)
Наименование показателя
N строки
Величина показателя
1
2
3
Поступило авансовых платежей в предыдущем месяце на оплату медицинской помощи в отчетном месяце
01
 
Поступило средств на оплату медицинской помощи в отчетном месяце из страховой медицинской организации, всего (стр. 03 + стр. 04)
02
 
в том числе:
 
 
авансовый платеж на оплату медицинских расходов на оказание медицинской помощи в месяце, следующем за отчетным
03
 
на оплату медицинской помощи, оказанной в предыдущем месяце
04
 
Поступило средств на оплату медицинской помощи в отчетном месяце из территориального фонда
05
 
Сумма средств по счетам, предоставленным страховой медицинской организации к оплате в отчетном месяце
06
 
в том числе сумма средств, не принятых (удержанных) по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи
07
 
Сумма средств по счетам, предоставленным территориальному фонду к оплате в отчетном месяце
08
 
в том числе сумма средств, не принятых (удержанных) по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи
09
 
Раздел II. Сведения об оказанной застрахованному лицу медицинской помощи
Коды по ОКЕИ: единица - 642, человек - 792,
рубль - 383 (с двумя десятичными знаками)
 
N строки
Единица измерения объема медицинской помощи
Объем медицинской помощи
Численность лиц, полу- чивших медицинскую помощь, человек
Стоимость оказанной медицинской помощи, руб.
за отчетный месяц
с начала года
за отчетный месяц
с начала года
за отчетный месяц
с начала года
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Первичная медико-санитарная помощь
10
X
X
X
X
X
 
 
в том числе:
 
 
 
 
 
 
 
 
амбулаторная помощь
11
посещений, единиц
 
 
 
 
 
 
стоматологическая
12
УЕТ, единиц
 
 
 
 
 
 
помощь, оказанная в условиях дневных стационаров всех типов
13
пациенто-дней, единиц
 
 
 
 
 
 
стационарная помощь
14
койко-дней, единиц
 
 
 
 
 
 
Специализированная медицинская помощь
15
X
X
X
 
 
 
 
в том числе:
 
 
 
 
 
 
 
 
амбулаторная помощь
16
посещений, единиц
 
 
 
 
 
 
стоматологическая
17
УЕТ, единиц
 
 
 
 
 
 
помощь, оказанная в условиях дневных стационаров всех типов
18
пациенто-дней, единиц
 
 
 
 
 
 
стационарная помощь
19
койко-дней, единиц
 
 
 
 
 
 
Скорая медицинская помощь
20
число вызовов, единиц
 
 
 
 
 
 
Раздел III. Сведения об оказанной лицам, застрахованным на территории других субъектов Российской Федерации, медицинской помощи
Коды по ОКЕИ: единица - 642, человек - 792,
рубль - 383 (с двумя десятичными знаками)
 
N строки
Единица измерения объема медицинской помощи
Объем медицинской помощи
Численность лиц, полу- чивших медицинскую помощь, человек
Стоимость оказанной медицинской помощи, руб.
за отчетный месяц
с начала года
за отчетный месяц
с начала года
за отчетный месяц
с начала года
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Первичная медико-санитарная помощь
21
X
X
X
X
X
 
 
в том числе:
 
 
 
 
 
 
 
 
амбулаторная помощь
22
посещений, единиц
 
 
 
 
 
 
стоматологическая
23
УЕТ, единиц
 
 
 
 
 
 
помощь, оказанная в условиях дневных стационаров всех типов
24
пациенто-дней, единиц
 
 
 
 
 
 
стационарная помощь
25
койко-дней, единиц
 
 
 
 
 
 
Специализированная медицинская помощь
26
X
X
X
 
 
 
 
в том числе:
 
 
 
 
 
 
 
 
амбулаторная помощь
27
посещений, единиц
 
 
 
 
 
 
стоматологическая
28
УЕТ, единиц
 
 
 
 
 
 
помощь, оказанная в условиях дневных стационаров всех типов
29
пациенто-дней, единиц
 
 
 
 
 
 
стационарная помощь
30
койко-дней, единиц
 
 
 
 
 
 
Руководитель медицинской организации
 
 
(подпись) (Ф.И.О.)
Исполнитель
 
(Ф.И.О.)
тел. (____)______________
"__" ____________ 20__ г.