| Раздел 1. Общие организационно-экономические показатели организации | |||
| Является ли Ваша организация частью группы организаций (ассоциации (союза), холдинга, консорциума (договор простого товарищества, совместной деятельности)) - укажите соответствующий код: да - 1; нет - 2 | (101) | ||
| Если "да", то укажите код страны или группы стран, в которой расположена головная организация (1 - Россия; 2 - страны СНГ; 3 - страны Европейского Союза (Австрия, Бельгия, Болгария, Великобритания, Венгрия, Германия, Греция, Дания, Ирландия, Испания, Италия, Кипр, Латвия, Литва, Люксембург, Мальта, Нидерланды, Польша, Португалия, Румыния, Словакия, Словения, Финляндия, Франция, Чехия, Швеция, Эстония), а также Исландия, Лихтенштейн, Норвегия и Швейцария; 4 - США и Канада; 5 - другие страны) | (102) | ||
| Укажите продолжительность в среднем жизненного цикла (производства) основных товаров, работ, услуг Вашей организации до момента ее замены либо значительной модификации; для товаров, работ, услуг, не подвергавшихся изменениям или модернизации, указывается общая продолжительность с начала их выпуска до отчетного периода | (103) | (лет) | |
| Какой рынок сбыта является наиболее важным для Вашей организации (укажите в строке 104 только один код: местный, региональный - 1; российский - 2; европейский - 3; неевропейский - 4) | (104) | ||
| Инвестиции в основной капитал за отчетный год | (105) | (тыс. руб.) | |
| Среднесписочная численность работников (без внешних совместителей) за отчетный год | (106) | (человек) | |
| из них имеют высшее профессиональное образование | (107) | (человек) | |
| Количество научно-исследовательских, проектно-конструкторских подразделений в организации | (108) | (единиц) | |
| Среднесписочная численность работников (без внешних совместителей) в указанных подразделениях за отчетный год | (109) | (человек) | |
| Коды по ОКЕИ: человек - 792; лет - 366; тысяча рублей - 384 (с одним десятичным знаком); единица - 642 | |||
| Раздел 2. Инновационная активность организации | |||
| В течение последних трех лет имела ли организация завершенные инновации, т.е. внедренные на рынке новые или подвергавшиеся значительным технологическим изменениям и усовершенствованию продукты, услуги или методы их производства (передачи), внедренные в практику новые или значительно усовершенствованные производственные процессы, новые или значительно улучшенные способы маркетинга, организационные и управленческие изменения (укажите по каждой строке соответствующий код: да - 1; нет - 2): | |||
| Технологические инновации | (201) | ||
| продуктовые инновации | (202) | ||
| процессные инновации | (203) | ||
| новые или значительно усовершенствованные методы производства товаров и услуг | (204) | ||
| новые или значительно усовершенствованные производственные методы материально-технического снабжения, поставки товаров и услуг | (205) | ||
| новые или значительно усовершенствованные производственные методы во вспомогательных видах деятельности, таких как техническое обслуживание и ремонт, операции по закупкам, бухгалтерский учет и компьютерные услуги | (206) | ||
| Маркетинговые инновации | (207) | ||
| Организационные инновации | (208) | ||
| Если по стр. 201, 207, 208 отмечен код 1, то укажите, кто разрабатывал эти инновации (укажите по каждому типу инноваций, по которому в строках 201, 207, 208 отмечен код 1, один из приведенных оценочных кодов: 1 - в основном другие организации; 2 - Ваша организация совместно с другими; 3 - в основном Ваша организация): | ||||||
N строки |
В основном
другие организации |
Ваша
организация совместно с другими организациями |
В основном
Ваша организация |
|||
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
||
Технологические инновации |
209 |
|||||
Маркетинговые инновации |
210 |
|||||
Организационные инновации |
211 |
|||||
| Укажите наименование наиболее значительных за последние три года инноваций | ||||||
| Продуктовые инновации | (212) | |||||
| Процессные инновации | (213) | |||||
| Маркетинговые инновации | (214) | |||||
| Организационные инновации | (215) | |||||
| Раздел 3. Объем инновационных товаров, работ, услуг за отчетный год (без НДС, акцизов и других аналогичных платежей) | ||||||
| Код по ОКЕИ: тысяча рублей - 384 | ||||||
| (с одним десятичным знаком) | ||||||
N строки |
Всего |
Из них за
пределы Российской Федерации |
Из графы 4 в
страны СНГ |
Из графы 3
инновационные товары, работы, услуги, новые для рынка сбыта организации |
Из графы 3
инновационные товары, работы, услуги, новые для мирового рынка |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
Строки 301 - 304 заполняют организации следующих видов
деятельности: добыча полезных ископаемых, обрабатывающие производства,
производство и распределение электроэнергии, газа и воды |
||||||
Отгружено товаров собственного производства, выполнено работ и
услуг собственными силами по соответствующему виду деятельности |
301 |
X |
X |
|||
в том числе инновационные товары, работы, услуги |
302 |
|||||
из них: |
||||||
вновь внедренные или подвергавшиеся значительным технологическим
изменениям в течение последних трех лет |
303 |
|||||
подвергавшиеся усовершенствованию в течение последних трех
лет |
304 |
X |
X |
|||
Строки 305 - 307 заполняют организации следующих видов
деятельности: связь, деятельность, связанная с использованием вычислительной
техники и информационных технологий, предоставление прочих видов услуг
Отгружено товаров собственного производства, выполнено работ и услуг
собственными силами по соответствующему виду деятельности |
305 |
X |
X |
|||
в том числе инновационные товары, работы, услуги |
306 |
|||||
из них: |
||||||
вновь внедренные или подвергавшиеся значительным технологическим
изменениям в течение последних трех лет |
307 |
|||||
Из стр. 301, 305 отгружено товаров собственного
производства, выполнено работ и услуг собственными силами с использованием
маркетинговых инноваций |
308 |
X |
X |
|||
Из стр. 302 инновационные товары, работы, услуги, связанные с
нанотехнологиями |
309 |
|||||
| Раздел 4. Факторы, препятствующие инновациям | ||||||
| Оцените значимость для Вашей организации перечисленных ниже факторов, препятствовавших инновационной деятельности в течение последних трех лет (укажите по каждому из приведенных факторов один из оценочных кодов по следующей шкале: 3 - основной или решающий; 4 - затрудняюсь с ответом; 5 - данный фактор отсутствует) | ||||||
N строки |
Оценочные
коды |
|||||
1 |
2 |
3 |
||||
Экономические факторы |
||||||
Недостаток собственных денежных средств |
401 |
|||||
Недостаток финансовой поддержки со стороны государства |
402 |
|||||
Низкий спрос на новые товары, работы, услуги |
403 |
|||||
Высокая стоимость нововведений |
404 |
|||||
Высокий экономический риск |
405 |
|||||
Внутренние факторы |
||||||
Низкий инновационный потенциал организации |
406 |
|||||
Недостаток квалифицированного персонала |
407 |
|||||
Недостаток информации о новых технологиях |
408 |
|||||
Недостаток информации о рынках сбыта |
409 |
|||||
Неразвитость кооперационных связей |
410 |
|||||
Другие факторы |
||||||
Недостаточность законодательных и нормативно-правовых
документов, регулирующих и стимулирующих инновационную деятельность |
411 |
|||||
Неразвитость инновационной инфраструктуры (посреднические,
информационные, юридические, банковские, прочие услуги) |
412 |
|||||
Неопределенность экономической выгоды от использования
интеллектуальной собственности |
413 |
|||||
| Справка 1. | ||||||
| Строки 414 - 416 заполняют организации вне зависимости от того, осуществляли они инновационную деятельность или нет в течение последних трех лет. | ||||||
| Количество инновационных проектов, которые в течение последних трех лет в силу указанных факторов были: | ||||||
| серьезно задержаны (414) ____________ (единиц) | ||||||
| остановлены (прекращены) (415) ____________ (единиц) | ||||||
| даже не начаты (416) ____________ (единиц) | ||||||
| Код по ОКЕИ: единица - 642 | ||||||
| Раздел 5. Затраты на технологические, маркетинговые и организационные инновации по видам инновационной деятельности и источникам финансирования за отчетный год | ||||||
| Укажите, имела ли организация в течение отчетного года законченные инновации или продолжающуюся инновационную деятельность, которая еще не была завершена, по следующим типам инноваций (укажите по каждой строке соответствующий код: да - 1; нет - 2): | ||||||
| Маркетинговые инновации (501) _______________ | ||||||
| Организационные инновации (502) ______________ | ||||||
| Код по ОКЕИ: тысяча рублей - 384 | ||||||
| (с одним десятичным знаком) | ||||||
N строки |
Общие
(капитальные и текущие) затраты на инновации |
Из
них затраты на оплату работ, услуг сторонних организаций |
||||
1 |
2 |
3 |
4 |
|||
Затраты на технологические, маркетинговые и организационные
инновации (сумма строк 504, 515, 516) |
503 |
|||||
Затраты на технологические (продуктовые, процессные) инновации
(сумма строк 505 - 508, 510 - 514) |
504 |
|||||
в том числе: |
||||||
исследование и разработка новых продуктов, услуг и методов их
производства (передачи), новых производственных процессов |
505 |
|||||
производственное проектирование, дизайн и другие разработки (не
связанные с научными исследованиями и разработками) новых продуктов, услуг и
методов их производства (передачи), новых производственных процессов |
506 |
|||||
приобретение машин и оборудования, связанных с технологическими
инновациями |
507 |
|||||
приобретение новых технологий |
508 |
|||||
из них права на патенты, лицензии на использование изобретений,
промышленных образцов, полезных моделей |
509 |
|||||
приобретение программных средств |
510 |
|||||
другие виды подготовки производства для выпуска новых продуктов,
внедрения новых услуг или методов их производства (передачи) |
511 |
|||||
обучение и подготовка персонала, связанные с инновациями |
512 |
|||||
маркетинговые исследования |
513 |
|||||
прочие затраты на технологические инновации |
514 |
|||||
Затраты на маркетинговые инновации |
515 |
|||||
Затраты на организационные инновации |
516 |
|||||
Затраты на технологические инновации по источникам
финансирования (сумма строк 517 - 521, 523 равна строке 504): |
||||||
собственные средства организации |
517 |
X |
||||
средства федерального бюджета |
518 |
X |
||||
средства бюджетов субъектов Российской Федерации и местных
бюджетов |
519 |
X |
||||
средства внебюджетных фондов |
520 |
X |
||||
иностранные инвестиции |
521 |
X |
||||
в том числе из стран ЕС, Исландии, Лихтенштейна, Норвегии,
Швейцарии |
522 |
X |
||||
прочие средства |
523 |
X |
||||
Из строки 523: |
||||||
кредиты и займы |
524 |
X |
||||
из них на льготных условиях |
525 |
X |
||||
средства венчурных фондов |
526 |
X |
||||
Затраты по типам технологических инноваций (сумма строк 527, 528
равна строке 504): |
||||||
продуктовые инновации |
527 |
X |
||||
процессные инновации |
528 |
X |
||||
Из строки 514 прочие затраты на технологические инновации по
видам (перечислить): |
||||||
529 |
X |
X |
||||
530 |
X |
X |
||||
531 |
X |
X |
||||
532 |
X |
X |
||||
| Раздел 6. Результаты инновационной деятельности | ||||||
| Оцените степень влияния результатов инноваций, осуществленных в Вашей организации в течение последних трех лет, на ее развитие (укажите по каждой строке один из оценочных кодов по следующей шкале: 1 - низкая степень воздействия; 2 - средняя степень воздействия; 3 - высокая степень воздействия; 4 - воздействие отсутствовало). | ||||||
Результаты инновационной деятельности |
N строки |
Оценочные
коды |
||||
1 |
2 |
3 |
||||
Расширение ассортимента товаров, работ, услуг |
601 |
|||||
Сохранение традиционных рынков сбыта |
602 |
|||||
Расширение рынков сбыта: |
603 |
|||||
в России |
604 |
|||||
в странах СНГ |
605 |
|||||
в странах ЕС, Исландии, Лихтенштейне, Норвегии, Швейцарии |
606 |
|||||
в США и Канаде |
607 |
|||||
в других странах |
608 |
|||||
Улучшение качества товаров, работ, услуг |
609 |
|||||
Замена снятой с производства устаревшей продукции |
610 |
|||||
Увеличение занятости |
611 |
|||||
Повышение гибкости производства |
612 |
|||||
Рост производственных мощностей |
613 |
|||||
Сокращение затрат на заработную плату |
614 |
|||||
Сокращение материальных затрат |
615 |
|||||
Повышение энергоэффективности производства (сокращение
потребления или потери энергетических ресурсов) |
616 |
|||||
Улучшение условий и охраны труда |
617 |
|||||
Сокращение времени на взаимодействие с клиентами или
поставщиками |
618 |
|||||
Повышение мотивации к осуществлению инновационной
деятельности |
619 |
|||||
Улучшение информационных связей внутри организации или с другими
организациями |
620 |
|||||
Снижение загрязнения окружающей среды |
621 |
|||||
Обеспечение соответствия современным техническим регламентам,
правилам и стандартам |
622 |
|||||
Маркетинговые инновации |
||||||
Внедрение товаров, работ, услуг на новые рынки сбыта в новые
группы потребителей |
623 |
|||||
Внедрение товаров, работ, услуг на новые географические
рынки |
624 |
|||||
| Раздел 7. Количество совместных проектов и типы партнеров по выполнению исследований и разработок в отчетном году | |||||||||||
| Код по ОКЕИ: единица - 642 | |||||||||||
N строки |
Всего |
Из
них по странам и регионам |
Из
гр. 3 по типам кооперационных связей с партнерами |
||||||||
Россия |
страны СНГ |
страны ЕС, Исландия, Лихтенштейн, Норвегия, Швейцария |
США и Канада |
Индия и Китай |
другие |
постоянная кооперация |
кооперация в рамках конкретного проекта |
разовая, неформальная кооперация |
|||
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
Количество совместных проектов по выполнению исследований и
разработок, в которых участвует организация |
701 |
||||||||||
Типы партнеров совместных проектов: |
|||||||||||
организация
в составе группы (ассоциации (союза), холдинга, консорциума (договор простого
товарищества, совместной деятельности)), в которую входит Ваша
организация |
702 |
||||||||||
потребители товаров, работ, услуг |
703 |
||||||||||
поставщики оборудования, материалов, комплектующих, программных
средств |
704 |
||||||||||
конкуренты в Вашей отрасли |
705 |
||||||||||
консалтинговые, информационные фирмы |
706 |
||||||||||
научные организации |
707 |
||||||||||
университеты или другие высшие учебные заведения |
708 |
||||||||||
| Раздел 8. Источники информации для формирования инновационной политики организации | ||
| Оцените значимость для Вашей организации ниже перечисленных источников информации в течение последних трех лет (укажите по каждому из приведенных источников один из оценочных кодов по следующей шкале: 1 - незначительный или малосущественный; 2 - значительный; 3 - основной или решающий; 4 - не используемый) | ||
Источники
информации для инноваций |
N строки |
Оценочные
коды |
1 |
2 |
3 |
Внутренние источники |
||
Внутренние
источники организации |
801 |
|
Организации в составе группы (ассоциации (союза), холдинга,
консорциума (договор простого товарищества, совместной деятельности)), в
которую входит Ваша организация |
802 |
|
Рыночные источники |
||
Поставщики
оборудования, материалов, комплектующих, программных средств |
803 |
|
Конкуренты в Вашей отрасли |
804 |
|
Потребители товаров, работ, услуг |
805 |
|
Консалтинговые, информационные фирмы |
806 |
|
Институциональные источники |
||
Научные
организации: |
||
академического
профиля |
807 |
|
отраслевого профиля |
808 |
|
Университеты или другие высшие учебные заведения |
809 |
|
Другие источники |
||
Конференции,
семинары, симпозиумы |
810 |
|
Научно-техническая литература |
811 |
|
Выставки, ярмарки, другие рекламные средства |
812 |
|
Интернет |
813 |
|
Профессиональные ассоциации (объединения) |
814 |
|
Неформальные контакты |
815 |
|
Патентная информация |
816 |
|
Прочие источники |
817 |
|
| Раздел 9. Патентование и другие методы защиты изобретений, научно-технических разработок организации | ||
| Оцените значимость для Вашей организации перечисленных ниже методов защиты в течение последних трех лет (укажите по каждой строке один из оценочных кодов по следующей шкале: 1 - незначительный или малосущественный; 2 - значительный; 3 - основной или решающий; 4 - не используемый) | ||
N строки |
Оценочные
коды |
|
1 |
2 |
3 |
Формальные методы |
||
патентование
изобретений, промышленных образцов, полезных моделей (в отчетном году) |
901 |
|
поддержание действующих патентов (полученных до отчетного
года) |
902 |
|
регистрация товарного знака |
903 |
|
охрана авторских прав |
904 |
|
соглашения о соблюдении конфиденциальности с персоналом
организации и/или сторонними организациями (специалистами), осуществлявшими
производство товаров (выполнение работ, услуг) по договорам с отчитывающейся
организацией |
905 |
|
Неформальные методы |
||
обеспечение
коммерческой тайны, ноу-хау |
906 |
|
усложненность проектирования изделий |
907 |
|
обеспечение преимущества в сроках разработки и выпуска товаров,
работ, услуг над конкурентами |
908 |
|
| Справка 2. | |||||||
| Количество поданных заявок за отчетный год на патенты: | |||||||
| на изобретения | (909) | (единиц) | |||||
| на промышленные образцы | (910) | (единиц) | |||||
| на полезные модели | (911) | (единиц) | |||||
| официальную регистрацию программ для ЭВМ, баз данных, топологий интегральных микросхем | (912) | (единиц) | |||||
| Код по ОКЕИ: единица - 642. | |||||||
| Раздел 10. Количество приобретенных и переданных организацией новых технологий (технических достижений), программных средств за отчетный год | |||||||
| Код по ОКЕИ: единица - 642 | |||||||
N строки |
Количество
приобретенных новых технологий (технических достижений), программных
средств |
Количество
переданных новых технологий (технических достижений), программных
средств |
|||||
всего |
в том числе за пределами Российской Федерации - всего |
из гр. 4 в странах СНГ |
всего |
в том числе за пределы Российской Федерации - всего |
из гр. 7 страны СНГ |
||
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
Всего (сумма стр. 1002 - 1007) |
1001 |
||||||
в том числе по формам приобретения (передачи): |
|||||||
права на патенты, лицензии на использование изобретений,
промышленных образцов, полезных моделей |
1002 |
||||||
результаты исследований и разработок |
1003 |
||||||
ноу-хау, соглашения на передачу технологий |
1004 |
||||||
покупка (продажа) оборудования |
1005 |
||||||
целенаправленный прием (переход) на работу квалифицированных
специалистов |
1006 |
||||||
другие |
1007 |
||||||
| Раздел 11. Организационные и маркетинговые инновации | |||||||
| Предпринимала ли Ваша организация в течение последних трех лет изменения в следующих направлениях (укажите по каждой строке соответствующий код: да - 1; нет - 2) | |||||||
| Организационные инновации (если в строке 208 отмечен код 1) | |||||||
| Разработка и реализация новой или значительно измененной корпоративной (акционерной) стратегии | (1101) | ||||||
| Внедрение современных (на основе информационных технологий) методов управления организацией | (1102) | ||||||
| Разработка и внедрение новых или значительно измененных организационных структур в организации | (1103) | ||||||
| Нововведения в использовании сменного режима рабочего времени | (1104) | ||||||
| Применение современных систем контроля качества, сертификации товаров, работ, услуг | (1105) | ||||||
| Внедрение современных систем логистики и поставок сырья, материалов, комплектующих ("Точно в срок" и т.п.) | (1106) | ||||||
| Создание специализированных подразделений по проведению научных исследований и разработок, практической реализации научно-технических достижений (технологические и инжиниринговые центры, малые инновационные предприятия) | (1107) | ||||||
| Внедрение корпоративных систем управления знаниями | (1108) | ||||||
| Реализация мер по развитию персонала (организация корпоративного и/или индивидуального обучения, создание/развитие структур по обучению и повышению квалификации персонала) | (1109) | ||||||
| Реализация новых форм стратегических альянсов, партнерств и прочих видов кооперационных связей с потребителями продукции, поставщиками, российскими и зарубежными производителями | (1110) | ||||||
| Передача ряда функций и бизнес-процессов специализированному подрядчику (аутсорсинг) | (1111) | ||||||
| Прочие организационные инновации (перечислить) | (1112) | ||||||
| (1113) | |||||||
| (1114) | |||||||
| (1115) | |||||||
| Маркетинговые инновации (если в строке 207 отмечен код 1) | |||||||
| Внедрение значительных изменений в дизайн товаров и услуг (исключая рутинные/сезонные изменения) | (1116) | ||||||
| Внедрение значительных изменений в упаковку товаров | (1117) | ||||||
| Реализация новой маркетинговой стратегии, ориентированной на расширение состава потребителей или рынков сбыта | (1118) | ||||||
| Использование новых приемов по продвижению товаров (новые рекламные концепции, имидж бренда, методы индивидуализации маркетинга и т.п.) | (1119) | ||||||
| Использование новых каналов продаж (прямые продажи, интернет-торговля, лицензирование товаров и услуг) | (1120) | ||||||
| Введение новых концепций презентации товаров в торговле (например, демонстрационные салоны, веб-сайты и другие) | (1121) | ||||||
| Использование новых ценовых стратегий при продаже товаров и услуг | (1122) | ||||||
| Прочие маркетинговые инновации (перечислить) | (1123) | ||||||
| (1124) | |||||||
| (1125) | |||||||
| (1126) | |||||||
| Раздел 12. Экологические инновации (если в любой из строк 201 - 208 отмечен код 1) | |||||||
| В течение последних трех лет имела ли организация завершенные технологические (продуктовые, процессные), организационные или маркетинговые инновации, которые улучшают или предотвращают негативное воздействие на окружающую среду (укажите по каждой строке соответствующий код: да - 1; нет - 2): | |||||||
| Повышение экологической безопасности в процессе производства товаров, работ, услуг | |||||||
| Сокращение материальных затрат на производство единицы товаров, работ, услуг | (1201) | ||||||
| Сокращение энергозатрат на производство единицы товаров, работ, услуг | (1202) | ||||||
| Сокращение выброса в атмосферу диоксида углерода (CO2) | (1203) | ||||||
| Замена сырья и материалов на безопасные или менее опасные | (1204) | ||||||
| Снижение загрязнения окружающей среды (атмосферного воздуха, земельных, водных ресурсов, уменьшение уровня шума) | (1205) | ||||||
| Осуществление вторичной переработки (рециркуляции) отходов производства, воды или материалов | (1206) | ||||||
| Повышение экологической безопасности в результате использования потребителем инновационных товаров, работ, услуг | |||||||
| Сокращение энергопотребления (энергозатрат) или потерь энергетических ресурсов | (1207) | ||||||
| Сокращение загрязнения атмосферного воздуха, земельных, водных ресурсов, уменьшение уровня шума | (1208) | ||||||
| Улучшение возможностей вторичной переработки (рециркуляции) товаров после использования | (1209) | ||||||
| Укажите наименование наиболее значительных за последние три года экологических инноваций | |||||||
| (1210) | |||||||
| (1211) | |||||||
| (1212) | |||||||
| Если хотя бы в одной из строк 1201 - 1209 отмечен код 1, то укажите, с какой целью осуществлялись экологические инновации | |||||||
| Обеспечение соответствия современным техническим регламентам, правилам и стандартам (требованиям природоохранного законодательства) | (1213) | ||||||
| Обеспечение соответствия ожидаемому ужесточению правовых норм | (1214) | ||||||
| Доступность государственных грантов, субсидий или других финансовых поощрений за внедрение экологических инноваций | (1215) | ||||||
| Соответствие требованиям рынка (потребителей), вынуждающим внедрять экологические инновации | (1216) | ||||||
| Добровольное следование общим принципам охраны окружающей среды | (1217) | ||||||
| Справка 3. | |||||||
| Укажите, используется ли в Вашей организации система контроля за загрязнением окружающей среды (например, EN ISO 14001 и т.д.) (укажите соответствующий код: да - 1; нет - 2) | (1218) | ||||||
| Если Ваша организация имела какие-либо специальные затраты, связанные с экологическими инновациями, в отчетном году, укажите их сумму | (1219) | ______ тыс. руб. | |||||
| Должностное лицо, ответственное за предоставление статистической информации (лицо, уполномоченное предоставлять статистическую информацию от имени | |||||||
| юридического лица) | |||||||
| (должность) | (Ф.И.О.) | (подпись) | |||||
| "__" __________ 20__ год | |||||||
| (номер контактного телефона) | (дата составления документа) | ||||||
| E-mail: | Веб-сайт | ||||||