Карточка индивидуального учета сумм начисленных выплат и иных вознаграждений и сумм начисленных страховых взносов

Редакция от 26.01.2010 — Действует
КАРТОЧКА
ИНДИВИДУАЛЬНОГО УЧЕТА СУММ НАЧИСЛЕННЫХ ВЫПЛАТ И ИНЫХ ВОЗНАГРАЖДЕНИЙ И СУММ НАЧИСЛЕННЫХ СТРАХОВЫХ ВЗНОСОВ
ЗА ____ ГОД Стр. <*>
 
Плательщик
ИНН/КПП
/
Код тарифа
 
%
ОПС
СЧ
 
Фамилия
Имя
Отчество
 
НЧ
 
Страховой номер
 
ИНН
 
 Гражданство (страна)
Дата рождения
 
Доп
 
Наличие инвалидности: ЕСТЬ
/
НЕТ
 Дата выдачи справки
Дата окончания действия справки
 
ОМС
ФФОМС
 
(нужное подчеркнуть)
ТФОМС
 
ФСС
 
 
Суммы (в рублях и копейках)
январь
февраль
март
апрель
май
июнь
июль
август
сентябрь
октябрь
ноябрь
декабрь
Выплаты в соответствии с ч. 1 - 2 ст. 7 212-ФЗ
за месяц
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
с начала года
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Из них суммы, не подлежащие обложению в соответствии с 212-ФЗ:
ч. 7 ст. 8
за месяц
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
с начала года
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ч. 1, 2 ст. 9
за месяц
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
с начала года
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
п. 1 ч. 3 ст. 9
за месяц
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
с начала года
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
п. 2 ч. 3 ст. 9
за месяц
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
с начала года
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Сумма выплат, превышающая установленную ч. 4 ст. 8 212-ФЗ
за месяц
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
с начала года
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
База для начисления страховых взносов на ОПС
за месяц
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
с начала года
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
База для начисления страховых взносов на ОМС
за месяц
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
с начала года
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
База для начисления страховых взносов в ФСС
за месяц
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
с начала года
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Начислено страховых взносов на ОПС
страховая часть
за месяц
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
с начала года
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
накопительная часть
за месяц
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
с начала года
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
дополнительный тариф
за месяц
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
с начала года
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Начислено страховых взносов на ОМС
ФФОМС
за месяц
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
с начала года
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ТФОМС
за месяц
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
с начала года
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Начислено страховых взносов в ФСС
за месяц
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
с начала года
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Начислено пособий за счет средств ФСС
за месяц
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
с начала года
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Главный бухгалтер
 
 /
 
 /
Подпись
ФИО
 
<*> Дополнительные страницы заполняются в случае использования тарифов, отличных от основного. Нумерация страниц сквозная.