Редакция от 21.11.2011 — Документ не действует
 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ИНН | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| КПП | Стр. | 0 |
0 |
1 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Форма по КНД 1110021 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ЗАЯВЛЕНИЕ О РЕГИСТРАЦИИ КОНТРОЛЬНО-КАССОВОЙ ТЕХНИКИ | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 1** | 2** | 3** | 4** | 5** | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Представляется в налоговый орган (код) |
Вид документа * | / | ; | ; | ; | ; | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| * Вид документа: 1 - заявление о регистрации контрольно-кассовой техники, 2 - заявление о перерегистрации контрольно-кассовой техники с изменением регистрационных данных (через дробь код причины перерегистрации), 3 - заявление о снятии с регистрации контрольно-кассовой техники. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Код причины перерегистрации: 1 - заявление о перерегистрации в связи с изменением адреса места установки, 2 - заявление о перерегистрации в связи со сменой центра технического обслуживания, 3 - заявление о перерегистрации в связи с заменой блока ЭКЛЗ, 4 - заявление о перерегистрации в связи с заменой блока фискальной памяти, 5 - заявление о перерегистрации по иным причинам. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ** В каждой ячейке кода перерегистрации указывается: 1 - да, 2 - нет. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| В соответствии со статьями 4, 5 Федерального закона от 22 мая 2003 г. N 54-ФЗ "О применении контрольно-кассовой техники при осуществлении наличных денежных расчетов и (или) расчетов с использованием платежных карт" | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(наименование, Ф.И.О. * пользователя) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| просит зарегистрировать (перерегистрировать или снять с регистрации) контрольно-кассовую технику | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Код вида экономической деятельности по классификатору ОКВЭД | . | . | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 1 - российская организация | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| заявление представлено | 2 - обособленным
подразделением организации |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 3 - индивидуальный предприниматель | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Номер контактного телефона | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
На |
страницах |
с
приложением подтверждающих документов и (или) их копий на |
листах |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Достоверность и полноту сведений, указанных в настоящем
заявлении, подтверждаю: |
Заполняется
работником налогового органа |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1 - пользователь, |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2 - представитель
пользователя |
Данное заявление представлено (код) |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| на | страницах |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
с
приложением подтверждающих документов и (или) их копий на |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
листах |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество * руководителя |
Дата представления | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| организации, индивидуального предпринимателя/представителяналогоплательщика) | заявления | . | . | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Зарегистрировано |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Подпись | Дата | . | . | за N |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| М.П. | Наименование документа, | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| подтверждающего полномочия представителя | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(Фамилия, И.О. *) |
(Подпись) |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Сведения о регистрации контрольно-кассовой техники в налоговом органе | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Регистрационный номер | Дата |
. | . | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| контрольно-кассовой техники | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Регистрационный номер ЭКЛЗ | Дата |
. | . | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (Должность) | (Фамилия, И.О. *) | (Подпись) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| * Отчество при наличии. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ИНН | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| КПП | Стр. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Раздел 1. Сведения о модели контрольно-кассовой техники, заявленной на регистрацию (перерегистрацию или снятие с регистрации) в налоговом органе | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Показатели | Код строки | Значения показателей | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| модель контрольно-кассовой техники | 010 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| заводской номер контрольно-кассовой техники | 020 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| год выпуска контрольно-кассовой техники | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 030 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| номер версии контрольно-кассовой техники (при наличии) | 040 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| серия и учетный номер идентификационного знака контрольно-кассовой техники | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 050 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| номер паспорта контрольно-кассовой техники | 060 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| заводской номер электронной контрольной ленты защищенной контрольно-кассовой техники | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 070 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| регистрационный номер электронной контрольной ленты защищенной контрольно-кассовой техники (в случае перерегистрации или снятия с учета) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 080 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| контрольно-кассовая техника входит в состав платежного терминала (банкомата) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 090 | 1 - да, 2 - нет |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| регистрационный номер (код) точки приема платежей | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 100 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| номер платежного терминала (банкомата) (в случае регистрации (перерегистрации или снятия с учета) контрольно-кассовой техники, входящей в состав платежного терминала (банкомата)) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 110 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| код доступа для входа в режим налогового инспектора (для платежных терминалов (банкоматов)) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 120 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| лицо, осуществляющее техническую поддержку контрольно-кассовой техники (центр технического обслуживания). В случае подачи заявления на перерегистрацию контрольно-кассовой техники в связи со сменой центра технического обслуживания указывается новый центр технического обслуживания | 130 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ИНН лица, осуществляющего техническую
поддержку контрольно-кассовой техники (центр технического обслуживания) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 140 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| номер, дата начала и окончания действия договора с лицом, осуществляющим техническую поддержку контрольно-кассовой техники (с центром технического обслуживания) | 150 | N | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (дата начала) | (дата окончания) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| учетный и индивидуальный номер марки-пломбы | 160 | / | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| номер и год выпуска средства визуального контроля, используемого на контрольно-кассовой технике | Государственный реестр |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
170 |
180 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(номер) |
(год) |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Сервисное обслуживание |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(номер) |
(год) |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (подпись) | (дата) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ИНН | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| КПП | Стр. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Раздел 2. Сведения об адресе места установки контрольно-кассовой техники, заявленной на регистрацию (перерегистрацию или снятие с учета) в налоговом органе | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Адрес места установки контрольно-кассовой техники (в случае изменения адреса указывается новый адрес) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Почтовый индекс | Код региона | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Район | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Город | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Населенный пункт | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Улица (проспект, переулок и т.д.) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Номер дома (владения) | Номер корпуса (строения) | Номер помещения | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Наименование места установки контрольно-кассовой техники | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Справочно | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Наименование организации (Ф.И.О. <*> индивидуального предпринимателя, физического лица), предоставившей(его) в пользование (аренду) помещение, в котором установлена контрольно-кассовая техника | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ИНН организации (индивидуального предпринимателя, физического лица), предоставившей(его) в пользование (аренду) помещение, в котором установлена контрольно-кассовая техника | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| номер и дата заключения договора с организацией (индивидуальным предпринимателем, физическим лицом), предоставившей(им) в пользование (аренду) помещение, в котором установлена контрольно-кассовая техника | N | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| от | . | . | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Наименование организации, с которой платежный (банковский платежный) агент (субагент) заключил договор об осуществлении деятельности по приему платежей физических лиц (оказание услуг по переводу денежных средств) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ИНН организации, с которой платежный (банковский платежный) агент (субагент) заключил договор об осуществлении деятельности по приему платежей физических лиц (оказание услуг по переводу денежных средств) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| номер и дата заключения платежным (банковским платежным) агентом (субагентом) договора об осуществлении деятельности по приему платежей физических лиц (оказание услуг по переводу денежных средств) | N | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| от | . | . | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (подпись) | (дата) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| * Отчество при наличии. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||