Заявление о регистрации изменений (уменьшения) количества объектов налогообложения налогом на игорный бизнес

(Форма по КНД 1110007)
Редакция от 30.12.2011 — Действует
  01.bmp  
ИНН
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
КПП
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Стр.
0
0
1
Форма по КНД 1110007
ЗАЯВЛЕНИЕ
о регистрации изменений (уменьшения) количества объектов налогообложения налогом на игорный бизнес
Код налогового
 
 
 
 
органа
В соответствии с пунктом 3 статьи 366 Налогового кодекса Российской Федерации
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
(полное наименование организации)
просит зарегистрировать изменение (уменьшение) количества объектов налогообложения налогом на игорный бизнес согласно настоящему заявлению и внести изменения, связанные с выбытием (закрытием) объектов налогообложения, в ранее выданное
свидетельство от
 
 
 .
 
 
 .
 
 
 
 
года
 N
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Приложение к заявлению составлено на
 
 
 
страницах
 с приложением копий документа * на
 
 
 
листах
Достоверность и полноту сведений, указанных в настоящем заявлении, подтверждаю:
 
Заполняется работником налогового органа
 
Сведения о представлении заявления
 
 
 
3 - руководитель организации
 
 
4 - представитель организации *
 
Данное заявление представлено (код)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 с приложением на
 
 
 
страницах
 
с приложением копий документов на
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
листах
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
(фамилия, имя, отчество полностью)
 
Дата представления
ИНН **
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 заявления
 
 
 .
 
 
 .
 
 
 
 
 
 
Номер контактного телефона
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Зарегистрировано
 
 
 
 .
 
 
 .
 
 
 
 
 
за N
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
(подпись) (дата)
 
 
Наименование документа,
 
 
подтверждающего полномочия представителя
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
(фамилия, И.О.)
(подпись)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Сведения о регистрации изменений (уменьшения) объектов налогообложения налогом на игорный бизнес:
Регистрацию осуществил:
 
 
 
(должность) (фамилия, И.О. *) (подпись)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
* К заявлению прилагается копия документа, подтверждающего полномочия представителя.
** Заполняется в отношении физических лиц, имеющих документ, подтверждающий присвоение ИНН (Свидетельство о постановке на учет физического лица в налоговом органе, отметка в паспорте гражданина Российской Федерации), и использующих ИНН наряду с персональными данными.
   
  02.bmp  
ИНН
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
КПП
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Стр.
 
 
 
 
лист А
Сведения об игровых столах: *
Адрес места установки игровых столов
Почтовый индекс
 
 
 
 
 
 
 Код региона
 
 
Район
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Город
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Населенный пункт
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Улица (проспект, переулок и т.д.)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Номер дома (владения) Номер корпуса (строения) Номер помещения
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Количество имеющихся игровых полей на игровом столе **
 
 
 Количество игровых столов
 
 
 
 
Количество имеющихся игровых полей на игровом столе **
 
 
 Количество игровых столов
 
 
 
 
Количество имеющихся игровых полей на игровом столе **
 
 
 Количество игровых столов
 
 
 
 
Количество имеющихся игровых полей на игровом столе **
 
 
 Количество игровых столов
 
 
 
 
Количество имеющихся игровых полей на игровом столе **
 
 
 Количество игровых столов
 
 
 
 
Количество имеющихся игровых полей на игровом столе **
 
 
 Количество игровых столов
 
 
 
 
Количество имеющихся игровых полей на игровом столе **
 
 
 Количество игровых столов
 
 
 
 
Количество имеющихся игровых полей на игровом столе **
 
 
 Количество игровых столов
 
 
 
 
Количество имеющихся игровых полей на игровом столе **
 
 
 Количество игровых столов
 
 
 
 
Количество имеющихся игровых полей на игровом столе **
 
 
 Количество игровых столов
 
 
 
 
Количество имеющихся игровых полей на игровом столе **
 
 
 Количество игровых столов
 
 
 
 
Количество имеющихся игровых полей на игровом столе **
 
 
 Количество игровых столов
 
 
 
 
Количество имеющихся игровых полей на игровом столе **
 
 
 Количество игровых столов
 
 
 
 
Количество имеющихся игровых полей на игровом столе **
 
 
 Количество игровых столов
 
 
 
 
Количество имеющихся игровых полей на игровом столе **
 
 
 Количество игровых столов
 
 
 
 
Итого игровых столов ***
 
 
 
 
Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:
 
(подпись)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
* Если регистрируется уменьшение количества игровых столов, установленных по разным адресам, то заполняется необходимое количество листов А.
** Указывается количество игровых полей на игровом столе и количество соответствующих игровых столов.
*** Если количество снимаемых с регистрации игровых столов, установленных по одному адресу, составляет более 15, то заполняется необходимое количество листов А, с указанием общего количества игровых столов на первом из этих листов А.
   
  03.bmp  
ИНН
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
КПП
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Стр.
 
 
 
 
лист Б
Сведения об игровых автоматах:*
Итого игровых автоматов **
Адрес места установки игровых автоматов
Почтовый индекс
 
 
 
 
 
 
 Код региона
 
 
Район
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Город
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Населенный пункт
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Улица (проспект, переулок и т.д.)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Номер дома (владения) Номер корпуса (строения) Номер помещения
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Заводской номер
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Заводской номер
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Заводской номер
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Заводской номер
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Заводской номер
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Заводской номер
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Заводской номер
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Заводской номер
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Заводской номер
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Заводской номер
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Заводской номер
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Заводской номер
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Итого игровых автоматов
 
 
 
 
Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:
 
(подпись)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
* Если регистрируется уменьшение количества игровых автоматов, установленных по разным адресам, то заполняется необходимое количество листов Б.
** Если количество снимаемых с регистрации игровых автоматов, установленных по одному адресу, составляет более 15, то заполняется необходимое количество листов Б, с указанием общего количества игровых столов на первом из этих листов Б.
   
  04.bmp  
ИНН
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
КПП
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Стр.
 
 
 
 
лист В
Сведения о процессинговых центрах тотализатора (букмекерских конторах),
пунктах приема ставок тотализатора (букмекерских конторах): *
Код вида объекта налогообложения **
 
 Количество единиц
 
 
 
 
Адрес места нахождения объекта налогообложения
Почтовый индекс
 
 
 
 
 
 
 Код региона
 
 
Район
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Город
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Населенный пункт
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Улица (проспект, переулок и т.д.)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Номер дома (владения) Номер корпуса (строения) Номер офиса
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Код вида объекта налогообложения **
 
 Количество единиц
 
 
 
 
Адрес места нахождения объекта налогообложения
Почтовый индекс
 
 
 
 
 
 
 Код региона
 
 
Район
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Город
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Населенный пункт
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Улица (проспект, переулок и т.д.)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Номер дома (владения) Номер корпуса (строения) Номер офиса
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Код вида объекта налогообложения **
 
 Количество единиц
 
 
 
 
Адрес места нахождения объекта налогообложения
Почтовый индекс
 
 
 
 
 
 
 Код региона
 
 
Район
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Город
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Населенный пункт
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Улица (проспект, переулок и т.д.)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Номер дома (владения) Номер корпуса (строения) Номер офиса
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:
 
(подпись)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
* Если регистрируется уменьшение количества игровых автоматов, установленных по разным адресам, то заполняется необходимое количество листов Б.
** Если количество снимаемых с регистрации игровых автоматов, установленных по одному адресу, составляет более 15, то заполняется необходимое количество листов Б, с указанием общего количества игровых столов на первом из этих листов Б.