Данная форма введена документом:
ПРИКАЗ Минздравсоцразвития РФ от 23.12.2010 N 1168н
(ред. от 01.12.2011)
Данное приложение другого формата содержится в следующем файле:
Приложение N 1 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
к Порядку,утв. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Приказом Министерства | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
здравоохранения и социального | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
развития Российской Федерации | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
от 23.12.2010 N 1168н | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(в ред. Приказа Минздравсоцразвития РФ от 01.12.2011 N 1447н) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Образец | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
О РЕГИСТРАЦИИ В КАЧЕСТВЕ СТРАХОВАТЕЛЯ ДЛЯ НЕРАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН В ТЕРРИТОРИАЛЬНОМ ФОНДЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
I. Сведения о заявителе | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Заявитель | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(полное наименование страхователя для
неработающих граждан) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(сокращенное
наименование страхователя для неработающих граждан) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
ИНН | КПП | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
ОГРН | Код основного вида | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
деятельности по ОКВЭД | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Место нахождения для неработающих граждан (юридический адрес/фактический адрес) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Лицевой счет N |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Численность | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
неработающих | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
граждан | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(наименование Федерального казначейства, его территориального органа, | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
учреждения Центрального банка Российской Федерации, кредитной
организации или финансового органа субъекта Российской Федерации, в котором
открыт счет бюджета субъекта Российской Федерации или счет по учету средств
федерального бюджета) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
БИК | ИНН |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
II. Сведения об обособленных подразделениях организаций (органов) (заполняется при наличии обособленного подразделения) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1) Наименование обособленного подразделения | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(полное наименование в соответствии с учредительными документами) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(сокращенное наименование в соответствии с учредительными документами) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Место нахождения обособленного подразделения | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Численность неработающих граждан обособленного подразделения | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(при наличии более 1-го обособленного подразделения добавляются аналогичные графы для заполнения сведений отдельно по каждому обособленному подразделению) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Руководитель | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(подпись) |
(фамилия, имя, отчество) |
(телефон) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Главный бухгалтер | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(подпись) |
(фамилия, имя, отчество) |
(телефон) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Копии документов на | листах прилагаются. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
М.П. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
" | " | 20 | г. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
III. Сведения о регистрации в качестве страхователя для неработающих граждан | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Дата регистрации | Регистрационный номер | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
" | " | 20 | г. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(должность,
фамилия, имя, отчество лица, осуществившего регистрацию) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Свидетельство о регистрации в качестве страхователя для неработающих граждан | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
выдано (направлено) | " | " | 20 | г. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
3. Наименование графы "Примечание" приложения N 3 к Порядку регистрации и снятия с регистрационного учета страхователей для неработающих граждан территориальными фондами обязательного медицинского страхования, утвержденному Приказом, дополнить словами "(при наличии указывается наименование и место нахождения обособленных подразделений организаций (органов)". | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||