Форма заявления о предоставлении государственной услуги

Редакция от 14.09.2011 — Документ не действует
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа Минздравсоцразвития РФ от 14.09.2011 N 1041н

Приложение N 4
к Административному регламенту,
утвержденному
Приказом Министерства
здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
от 14 сентября 2011 г. N 1041н

ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ

  В _____________________________________________
    (наименование территориального органа Фонда
    социального страхования Российской Федерации)
    _______________________________________________
    _______________________________________________
    от ________________________________________ <*>
    (фамилия, имя, отчество заявителя)
    _______________________________________________
    _______________________________________________
    проживающего по адресу ________________________
    _______________________________________________
    Дата рождения _________________________________
    Документ, удостоверяющий личность:
    наименование _________________________________,
    серия ______ N _______________________________,
    выдан _________________________________________
    (наименование органа, выдавшего документ,
    удостоверяющий личность, дата выдачи)
    Телефон: (код города) _________________________
    Страховое свидетельство государственного
    пенсионного страхования (страховой номер
    индивидуального лицевого счета)
    N _____________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

В соответствии со статьей 11.1 Федерального закона от 24 ноября 1995 г. N 181-ФЗ "О социальной защите инвалидов в Российской Федерации" и статьями 14 - 19 Федерального закона от 12 января 1995 г. N 5-ФЗ "О ветеранах" прошу оказать государственную услугу по обеспечению техническими средствами реабилитации и (или) услугами и отдельных категорий граждан из числа ветеранов протезами (кроме зубных протезов), протезно-ортопедическими изделиями, а также по выплате компенсации за самостоятельно приобретенные инвалидами технические средства реабилитации (ветеранами протезы (кроме зубных протезов), протезно-ортопедические изделия) и (или) оплаченные услуги и ежегодной денежной компенсации расходов инвалидов на содержание и ветеринарное обслуживание собак-проводников, в следующей части:

указать конкретный вид обеспечения инвалида или ветерана
 
 

В сопровождении нуждаюсь (не нуждаюсь). <**>

 
 
 
 
 

Перечень прилагаемых заявителем (инвалидом, ветераном), либо его законным или уполномоченным представителем документов, необходимых для предоставления государственной услуги:

 
 
 
 

Подпись заявителя

Сведения по документу, удостоверяющему личность заявителя, проверены, заявление с приложенными к нему документами в количестве _____ экземпляров приняты "__" _____________, зарегистрированы под N ____________.

М.П.

     
      (должность, Ф.И.О. лица, принявшего документы)
       
(подпись, дата)      

<*> В случае подачи заявления доверенным лицом заявление заполняется от имени заявителя и подписывается доверенным лицом. К заявлению прилагается документ, подтверждающий полномочия доверенного лица.

<**> В случае необходимости сопровождения указать Ф.И.О. и данные документа, удостоверяющего личность сопровождающего лица.