Заявление о предоставлении лицензии

Редакция от 15.02.2012 — Документ не действует
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа Рослесхоза от 15.02.2012 N 49

Приложение
к приказу Рослесхоза
от 15.02.2012 N 49
"__" ________ 20__ г.
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии
Соискатель
лицензии
 
 
(полное и сокращенное наименование организации, в том числе фирменное наименование;
 
 
фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя,данные документа, удостоверяющего
его личность)
в лице
 
(юридическое лицо - должность руководителя, фамилия, имя, отчество)
Адрес места нахождения юридического лица,
 
место жительства индивидуального предпринимателя:
 
Почтовый адрес:
 
(индекс, субъект Российской Федерации,город, улица, дом)
Номер телефона:
 
 номер факса:
 
Адрес электронной почты (в случае, если имеется)
 
Адреса мест осуществления лицензируемого вида
 
деятельности
организационно-правовая форма юридического лица:
 
ОГРН
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
данные документа, подтверждающие факт внесения сведений в ЕГРЮЛ или ЕГРИП,
 
 
с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную
регистрацию
ИНН
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
сериясвидетельства
 
 , N
 
 ,
дата выдачи "
 
 "
 
 20
 
 г.
просит предоставить лицензию на осуществление деятельности по тушению пожаров в населенных пунктах, на производственных объектах и объектах инфраструктуры, по тушению лесных пожаров (в части тушения лесных пожаров).
Приложение: Документы для получения лицензии согласно описи на
 
 л.
 
 
 
(юридическое лицо - наименование должности руководителя; индивидуальный предприниматель - фамилия, имя, отчество)
(подпись, печать)
(юридическое лицо - фамилия, имя, отчество руководителя)