Продолжение приложения N 4 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Оборотная сторона | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
10. Перевозчик |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество, адрес места жительства,
номер телефона - для физического лица (уполномоченного лица)) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(наименование и адрес места нахождения, номер
телефона - для юридического лица)
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество, данные о средствах связи
(при их наличии) водителя (водителей))
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
11. Транспортное средство |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(количество, тип, марка, грузоподъемность) |
(регистрационные номера) |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
12. Оговорки и замечания перевозчика |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(фактическое состояние груза, тары, упаковки, маркировки и опломбирования при приеме груза) |
(фактическое состояние груза, тары, упаковки, маркировки и опломбирования при сдаче груза) |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(изменение условий перевозки при движении) |
(изменение условий перевозки при выгрузке) |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
13. Прочие условия |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(номер, дата и срок действия специального
разрешения, установленный маршрут перевозки опасного, тяжеловесного или
крупногабаритного груза) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(режим труда и отдыха водителя в пути следования,
сведения о коммерческих и иных актах) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
14. Переадресовка |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(дата, форма переадресовки (устно или письменно)) |
(адрес нового пункта выгрузки, дата и время подачи транспортного средства под выгрузку) |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(сведения о лице, от которого получено указание на переадресовку (наименование, фамилия, имя, отчество и др.)) |
(при изменении получателя груза – новое наименование
грузополучателя и место его нахождения) |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
15. Стоимость услуг перевозчика и порядок расчета
провозной платы |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(стоимость услуги в рублях, |
(расходы перевозчика и предъявляемые грузоотправителю платежи
за проезд по платным автомобильным дорогам, |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
порядок (механизм) расчета
(исчислений) платы) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
за перевозку опасных, тяжеловесных и крупногабаритных грузов,
уплату таможенных пошлин и сборов, |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(размер провозной платы (заполняется после окончания перевозки) в рублях)) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
выполнение погрузо-разгрузочных работ, а также работ по промывке
и дезинфекции транспортных средств) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(полное
наименование организации плательщика (грузоотправителя), адрес, банковские
реквизиты организации плательщика (грузоотправителя)) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
16. Дата составления, подписи сторон |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(грузоотправитель | (дата) | (подпись) | (перевозчик | (дата) | (подпись) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(грузовладелец) | (уполномоченное лицо)) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(уполномоченное
лицо)) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
17. Отметки грузоотправителей, грузополучателей и
перевозчиков |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Краткое описание обстоятельств, послуживших основанием для отметки |
Расчет и размер штрафа |
Подпись, дата |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||