Отчет территориального фонда обязательного медицинского страхования об использовании субсидий на проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан

Редакция от 12.12.2011 — Документ не действует
Приложение 1
к Приказу ФОМС
от 14.03.2008 N 57
(в ред. Приказа ФФОМС от 12.12.2011 N 227)
ОТЧЕТ
ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ОБ ИСПОЛЬЗОВАНИИ СУБСИДИЙ НА ПРОВЕДЕНИЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ РАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН
за _________ 200_ года
(месяц)
СДД РГ
 
Дата
 
Наименование территориального фонда ОМС
 
по ОКПО
 
Периодичность: месячная
 
Единица измерения: руб. (с точностью до второго знака после запятой) по ОКЕИ
383
Наименование показателя
Код строки
На заверше-ние расчетов предыдущего года
На финансиро-вание расхо-дов текущего года
ИТОГО
1
2
3
4
5
Остаток неиспользованных субсидий на проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан на начало отчетного периода
010
 
 
 
Сумма субсидий, поступивших от ФОМС на проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан:
 
 
 
 
- за отчетный период
020
 
 
 
- нарастающим итогом с начала года
030
 
 
 
Возврат средств от медицинских организаций:
 
 
 
 
- за отчетный период
040
 
 
 
- нарастающим итогом с начала года
050
 
 
 
Сумма средств, перечисленных ТФОМС в медицинские организации на оплату проведенной дополнительной диспансеризации работающих граждан:
 
 
 
 
- за отчетный период
060
 
 
 
- нарастающим итогом с начала года
070
 
 
 
Израсходовано средств медицинскими организациями на проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан:
 
 
 
 
- всего за отчетный период
080
 
 
 
в том числе:
 
 
 
 
оплата труда
080.1
 
 
 
начисления на оплату труда
080.2
 
 
 
расходные материалы
080.3
 
 
 
расходы по оплате договоров о привлечении соответствующих медицинских работников
080.4
 
 
 
- всего нарастающим итогом с начала года
090
 
 
 
в том числе:
 
 
 
 
оплата труда
090.1
 
 
 
начисления на оплату труда
090.2
 
 
 
расходные материалы
090.3
 
 
 
расходы по оплате договоров о привлечении соответствующих медицинских работников
090.4
 
 
 
Возврат субсидий в ФОМС:
 
 
 
 
- за отчетный период
100
 
 
 
- нарастающим итогом с начала года
110
 
 
 
Остаток неиспользованных субсидий на проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан на конец отчетного периода
120
 
 
 
Руководитель
 
(подпись)
М.П.
Главный бухгалтер
 
(подпись)
"__" ________________ 200_ г.
(дата составления)
 
(Фамилия и N телефона исполнителя)