Форма признана УТРАТИВШЕЙ СИЛУ
ПРИКАЗОМ ФФОМС от 14.06.2013 N 131
Данная форма введена документом:
ПРИКАЗ ФФОМС от 14.03.2008 N 57
(ред. от 12.12.2011)
Порядок представления формы введен документом:
ПРИКАЗ ФФОМС от 14.03.2008 N 57
(ред. от 12.12.2011)
Форма действует с 06.04.2008, в новой редакции с 05.02.2012
Данное приложение другого формата содержится в следующем файле:
Приложение 1 | |||||||||
к Приказу ФОМС | |||||||||
от 14.03.2008 N 57 | |||||||||
(в ред. Приказа ФФОМС от 12.12.2011 N 227) | |||||||||
ОТЧЕТ | |||||||||
ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ОБ ИСПОЛЬЗОВАНИИ СУБСИДИЙ НА ПРОВЕДЕНИЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ РАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН | |||||||||
за _________ 200_ года | |||||||||
(месяц) | |||||||||
СДД РГ | |||||||||
Дата | |||||||||
Наименование территориального фонда ОМС | по ОКПО | ||||||||
Периодичность: | месячная | ||||||||
Единица измерения: | руб. (с точностью до второго знака после запятой) | по ОКЕИ | 383 |
||||||
Наименование показателя |
Код
строки |
На
заверше-ние расчетов предыдущего года |
На
финансиро-вание расхо-дов текущего года |
ИТОГО |
|||||
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|||||
Остаток неиспользованных субсидий на проведение
дополнительной диспансеризации работающих граждан на начало отчетного
периода |
010 |
||||||||
Сумма субсидий, поступивших от ФОМС на проведение
дополнительной диспансеризации работающих граждан: |
|||||||||
- за отчетный период |
020 |
||||||||
- нарастающим итогом с начала года |
030 |
||||||||
Возврат средств от медицинских организаций: |
|||||||||
- за отчетный период |
040 |
||||||||
- нарастающим итогом с начала года |
050 |
||||||||
Сумма средств, перечисленных ТФОМС в медицинские
организации на оплату проведенной дополнительной диспансеризации работающих
граждан: |
|||||||||
- за отчетный период |
060 |
||||||||
- нарастающим итогом с начала года |
070 |
||||||||
Израсходовано средств медицинскими организациями
на проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан: |
|||||||||
- всего за отчетный период |
080 |
||||||||
в том числе: |
|||||||||
оплата труда |
080.1 |
||||||||
начисления на оплату труда |
080.2 |
||||||||
расходные материалы |
080.3 |
||||||||
расходы по оплате договоров о привлечении
соответствующих медицинских работников |
080.4 |
||||||||
- всего нарастающим итогом с начала года |
090 |
||||||||
в том числе: |
|||||||||
оплата труда |
090.1 |
||||||||
начисления на оплату труда |
090.2 |
||||||||
расходные материалы |
090.3 |
||||||||
расходы по оплате договоров о привлечении
соответствующих медицинских работников |
090.4 |
||||||||
Возврат субсидий в ФОМС: |
|||||||||
- за отчетный период |
100 |
||||||||
- нарастающим итогом с начала года |
110 |
||||||||
Остаток неиспользованных субсидий на проведение
дополнительной диспансеризации работающих граждан на конец отчетного
периода |
120 |
||||||||
Руководитель | (подпись) | ||||||||
М.П. | |||||||||
Главный бухгалтер | (подпись) | ||||||||
"__" ________________ 200_ г. | |||||||||
(дата составления) | |||||||||
(Фамилия и N телефона исполнителя) | |||||||||