Форма 10 (ОМС)

"Сведения о поступлении и расходовании средств ОМС страховыми медицинскими организациями"
Редакция от 29.12.2011 — Документ не действует
Примечание:

Данная форма введена в действие, начиная с отчета за январь - март 2012 года

Похожие формы:
  — Форма 10 (ОМС) от 25.01.2017
  — Форма 10 (ОМС) от 21.06.2013
  — Форма 10 (ОМС) от 12.11.2009

ФЕДЕРАЛЬНОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ ГАРАНТИРУЕТСЯ ПОЛУЧАТЕЛЕМ ИНФОРМАЦИИ
Нарушение порядка представления статистической информации, а равно представление недостоверной статистической информации влечет ответственность, установленную статьей 13.19 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях от 30.12.2001 N 195-ФЗ, а также статьей 3 Закона Российской Федерации от 13.05.92 N 2761-1 "Об ответственности за нарушение порядка представления государственной статистической отчетности"
 
 
 
 
 
 
 
ВОЗМОЖНО ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ В ЭЛЕКТРОННОМ ВИДЕ
СВЕДЕНИЯ О ПОСТУПЛЕНИИ И РАСХОДОВАНИИ СРЕДСТВ ОМС СТРАХОВЫМИ МЕДИЦИНСКИМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ
за январь - ____________________ 20__ г.
(нарастающим итогом)
 
 
 
 
 
 
 
Предоставляют:
Сроки предоставления
Форма N 10 (ОМС)
юридические лица - страховые медицинские организации, заключившие договор о финансовом обеспечении ОМС с территориальным фондом ОМС:
квартальная - до 25 числа после отчетного периода, за январь - декабрь - до 1 марта
Приказ Росстата:
Об утверждении формы
от 29.12.2011 N 519
О внесении изменений (при наличии)
от ________ N ___
от ________ N ___
- территориальному фонду ОМС
территориальные фонды ОМС:
квартальная - на 45 день после отчетного периода, за январь - декабрь - до 20 марта
- Федеральному фонду ОМС
Федеральный фонд ОМС:
квартальная - на 60 день после отчетного периода, за январь - декабрь - до 15 апреля
Квартальная
- Минздравсоцразвития России по установленному им адресу
Наименование отчитывающейся организации
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Почтовый адрес
 
 
 
Код формы по ОКУД
Код
отчитывающейся организации по ОКПО
 
 
1
2
3
4
0608041
 
 
 
Наименование показателя
N строки
Заключившие договор о финансовом обеспечении ОМС
Подавшие уведомление об участии в ОМС в 20__ году, включенных в реестр СМО
1
2
3
4
Число страховых медицинских организаций, на конец отчетного периода
01
 
 
Число филиалов страховых медицинских организаций, на конец отчетного периода
02
 
 
Поступление и расходование средств ОМС
Код по ОКЕИ: тысяча рублей - 384
(с одним десятичным знаком)
Наименование показателя
N строки
Величина показателя
1
2
3
Остаток средств ОМС на начало года
03
 
Поступило средств за отчетный период - всего (сумма строк 05 + 06 + 07 + 08 + 09 + 10 + 11)
04
 
в том числе:
 
 
средства, поступившие из территориального фонда обязательного медицинского страхования для оплаты медицинской помощи в соответствии с договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования
05
 
средства, предназначенные на ведение дела по ОМС, поступившие из территориального фонда обязательного медицинского страхования
06
 
средства нормированного страхового запаса, предоставленные территориальным фондом обязательного медицинского страхования при недостатке целевых средств для оплаты медицинской помощи
07
 
штрафы, санкции, возмещение ущерба - всего
08
 
в том числе:
 
 
взысканные с территориального фонда обязательного медицинского страхования
8.1
 
взысканные с медицинских организаций
8.2
 
из них:
 
 
за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества
8.2.1
 
взысканные с юридических и физических лиц, причинивших вред здоровью застрахованных лиц
8.3
 
из них:
 
 
средства, поступившие сверх сумм, израсходованных на оплату медицинской помощи
8.3.1
 
средства, полученные в результате экономии годового объема средств ОМС
09
 
средства вознаграждения за выполнение условий, предусмотренных договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования
10
 
прочие поступления - всего
11
 
в том числе:
 
 
возврат средств обязательного медицинского страхования медицинскими организациями
11.1
 
 
11.2
 
 
11.3
 
 
11.4
 
Израсходовано средств ОМС за отчетный период - всего (сумма строк 13 + 14 + 15)
12
 
в том числе:
 
 
на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в соответствии с заключенными с медицинскими организациями договорами на оказание и оплату медицинской помощи
13
 
на формирование собственных средств в сфере обязательного медицинского страхования
14
 
в том числе за счет средств: предназначенных на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию
14.1
 
средств, необоснованно предъявленных к оплате медицинскими организациями, выявленных при проведении экспертизы качества медицинской помощи
14.2
 
средств, необоснованно предъявленных к оплате медицинскими организациями, выявленных при проведении медико-экономической экспертизы
14.3
 
средств, поступивших в результате уплаты медицинскими организациями штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества
14.4
 
средств, образовавшихся в результате экономии годового объема средств ОМС
14.5
 
средств, являющихся вознаграждением за выполнение условий, предусмотренных договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования
14.6
 
средств, поступивших от юридических и физических лиц, причинивших вред здоровью застрахованных лиц, сверх сумм, затраченных на оплату медицинской помощи
14.7
 
 
14.8
 
 
14.9
 
прочие расходы - всего
15
 
в том числе:
15.1
 
 
15.2
 
 
15.3
 
 
15.4
 
Возврат целевых средств в территориальный фонд обязательного медицинского страхования
16
 
Остаток средств ОМС на конец отчетного периода (стр. 03 + стр. 04 - (стр. 12 + стр. 16))
17
 
Справочно:
Код по ОКЕИ: тысяча рублей - 384
(с одним десятичным знаком)
Наименование показателя
N строки
Величина показателя
1
2
3
Средства, образовавшиеся у страховой медицинской организации в результате выявления сумм, необоснованно предъявленных медицинскими организациями к оплате - всего (сумма строк 18.1 + 18.2 + 18.3)
18
 
в том числе, выявленные в результате проведения:
 
 
медико-экономического контроля
18.1
 
экспертизы качества медицинской помощи
18.2
 
медико-экономической экспертизы
18.3
 
Выплачено штрафов, пеней за нарушение условий договора - всего (сумма строк 19.1 + 19.2)
20
 
в том числе:
 
 
территориальному фонду обязательного медицинского страхования
19.1
 
медицинским организациям
19.2
 
Восстановлено средств ОМС по оплате лечения застрахованного лица непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве
20
 
Восстановлено средств ОМС, использованных СМО не по целевому назначению
21
 
Направлено в медицинские организации авансов, не подтвержденных на конец отчетного периода счетами медицинских организаций на оплату медицинской помощи
22
 
Должностное лицо, ответственное за предоставление статистической информации (лицо, уполномоченное предоставлять статистическую информацию от имени юридического лица)
 
 
 
(должность) (Ф.И.О.) (подпись)
 
 __ __________ 20__ год
(номер контактного телефона) (дата составления документа)