Заявление о возмещении в 2011 году страхователю, зарегистрированному в территориальных органах Фонда социального страхования Российской Федерации, находящихся на территории субъектов Российской Федерации, участвующих в реализации пилотного проекта, произведенных расходов на оплату предупредительных мер по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний работников и санаторно-курортного лечения работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами

Редакция от 10.02.2012 — Действует
Приложение
к Приказу Министерства
здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
от 11 июля 2011 г. N 709н
(в ред. Приказа Минздравсоцразвития РФ от 10.02.2012 N 112н
с изменениями,вступившими в силу с 24.04.2012)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
(наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)
от
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
(полное наименование страхователя в соответствии с учредительными документами)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 /
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
(регистрационный номер страхователя)
 
 
 
 
 
(код подчиненности)
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВОЗМЕЩЕНИИ В 2011 ГОДУ СТРАХОВАТЕЛЮ, ЗАРЕГИСТРИРОВАННОМУ В ТЕРРИТОРИАЛЬНЫХ ОРГАНАХ ФОНДА СОЦИАЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ, НАХОДЯЩИХСЯ НА ТЕРРИТОРИИ СУБЪЕКТОВ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ, УЧАСТВУЮЩИХ В РЕАЛИЗАЦИИ ПИЛОТНОГО ПРОЕКТА, ПРОИЗВЕДЕННЫХ РАСХОДОВ НА ОПЛАТУ ПРЕДУПРЕДИТЕЛЬНЫХ МЕР ПО СОКРАЩЕНИЮ ПРОИЗВОДСТВЕННОГО ТРАВМАТИЗМА И ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ РАБОТНИКОВ И САНАТОРНО-КУРОРТНОГО ЛЕЧЕНИЯ РАБОТНИКОВ, ЗАНЯТЫХ НА РАБОТАХ С ВРЕДНЫМИ И (ИЛИ) ОПАСНЫМИ ПРОИЗВОДСТВЕННЫМИ ФАКТОРАМИ
В соответствии с Положением об особенностях возмещения расходов страхователя в 2012 и 2013 годах на предупредительные меры по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний работников в субъектах Российской Федерации, участвующих в реализации пилотного проекта, утвержденным Постановлением Правительства Российской Федерации от 21 апреля 2011 г. N 294, прошу возместить расходы на предупредительные меры в сумме
 
 
 
 
 
 
 
 
 
руб.
 
 
коп.,
произведенные мною в пределах суммы, разрешенной согласно приказу
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
(наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)
от
 
 г. N
 
 путем перечисления в кредитную организацию:
наименование банка:
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
счет N
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 БИК
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
К заявлению прилагаются следующие документы, подтверждающие фактически произведенные расходы (указать какие):
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Руководитель
 
 
 
(наименование страхователя) (подпись) (Ф.И.О.)
"
 
 "
 
 201
 
 год
Главный бухгалтер
 
 
 
(подпись) (Ф.И.О.) (дата)
Документы представлены в полном объеме, проверены и приняты
 
 
 
(должность ответственного лица территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации) (подпись) (Ф.И.О.)
 
(дата приема заявления)