Свидетельство регистрации объекта (объектов) налогообложения налогом на игорный бизнес (код по КНД 1120006)

Редакция от 22.12.2011 — Действует с 01.06.2012
Приложение N 2
к приказу Министерства финансов
Российской Федерации
от 22.12.2011 N 184н
Код по КНД 1120006
Инспекция Федеральной налоговой службы
 
(наименование и код налогового органа)
 
(штамп налогового органа)
СВИДЕТЕЛЬСТВО <1>
О РЕГИСТРАЦИИ ОБЪЕКТА (ОБЪЕКТОВ) НАЛОГООБЛОЖЕНИЯ НАЛОГОМ НА ИГОРНЫЙ БИЗНЕС
от _____________ 20__ г. N ___________
Настоящее свидетельство, выданное
 
(полное наименование организации, ИНН/КПП, номер и дата выдачи
 
лицензии на осуществление деятельности по организации и проведению азартных игр в букмекерских конторах и
 
,
тотализаторах (разрешения на осуществление деятельности по организации и проведению азартных игр в игорной зоне)
подтверждает, что на основании заявления налогоплательщика о регистрации объекта (объектов) налогообложения налогом на игорный бизнес, представленного в
 
(наименование и код налогового органа)
"__" __________ 20__ г., зарегистрированы следующие объекты налогообложения налогом на игорный бизнес:
игровые столы
N п/п
Место установки объекта налогообложения <2>
Количество единиц
1
2
3
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Итого
 
игровые автоматы
N п/п
Место установки объекта налогообложения <2>
Заводской номер
Количество единиц
1
2
3
4
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Итого
 
процессинговые центры тотализаторов
N п/п
Место нахождения объекта налогообложения <2>
Количество единиц
1
2
3
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Итого
 
процессинговые центры букмекерских контор
N п/п
Место нахождения объекта налогообложения <2>
Количество единиц
1
2
3
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Итого
 
пункты приема ставок тотализаторов
N п/п
Место нахождения объекта налогообложения <2>
Количество единиц
1
2
3
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Итого
 
пункты приема ставок букмекерских контор
N п/п
Место нахождения объекта налогообложения <2>
Количество единиц
1
2
3
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Итого
 
Руководитель (заместитель руководителя)
Инспекции Федеральной налоговой службы
 
 
 
(код налогового органа)
(подпись)
(фамилия, инициалы)
М.П.
Свидетельство получено:
руководитель организации
 
 
(подпись)
(фамилия, инициалы)
"__" ___________ 20__ г.
представитель организации
 
 
(подпись) (фамилия, инициалы)
"__" ___________ 20__ г.
 
 
 
<1> Если в заявлении о регистрации объекта (объектов) налогообложения налогом на игорный бизнес указано несколько объектов налогообложения, то в отношении этих объектов выдается одно свидетельство. Копия свидетельства хранится в налоговом органе.
В случае внесения в свидетельство о регистрации объекта (объектов) налогообложения налогом на игорный бизнес изменений на основании заявления налогоплательщика о регистрации изменений (уменьшений) количества объектов налогообложения налогом на игорный бизнес налогоплательщику выдается приложение к свидетельству.
<2> Указывается адрес места установки (места нахождения) объекта налогообложения: наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, улицы, номер дома (владения), номер корпуса (строения), номер офиса.
Приложение
к свидетельству о регистрации
объекта (объектов) налогообложения
налогом на игорный бизнес,
утв. приказом Минфина РФ
от 22.12.2011 N 184н
выданному
 
 
 
 
(полное наименование организации)
 
 
(ИНН/КПП организации)
 
 
(номер и дата выдачи лицензии
на осуществление деятельности по организации
и проведению азартных игр в букмекерских
конторах и тотализаторах, номер и дата
разрешения на осуществление деятельности
по организации и проведению азартных игр
в игорной зоне)
На основании заявления налогоплательщика о регистрации изменений (уменьшений) количества объектов налогообложения налогом на игорный бизнес, представленного в
 
(наименование и код налогового органа)
"__"____________ 20__ г., подтверждается регистрация изменений количества объектов налогообложения налогом на игорный бизнес в связи с выбытием следующих объектов налогообложения:
N п/п
Наименование объектов налогообложения
Место установки (нахождения) объекта налогообложения <1>
Заводской номер (для игровых автоматов)
Количество единиц
1
2
3
4
5
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Итого
 
 
 
 
<1> Указывается адрес места установки (места нахождения) объекта налогообложения: наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, улицы, номер дома (владения), номер корпуса (строения), номер офиса.
Руководитель (заместитель руководителя)
Инспекции Федеральной налоговой службы
 
 
 
(код налогового органа)
(подпись)
(фамилия, инициалы)
М.П.
Приложение к свидетельству получено:
руководитель организации
 
 
(подпись) (фамилия, инициалы)
"__" ___________ 20__ г.
представитель организации
 
 
(подпись) (фамилия, инициалы)
"__" ___________ 20__ г.