| Приложение | |||||||||
| к свидетельству о регистрации | |||||||||
| объекта (объектов) налогообложения | |||||||||
| налогом на игорный бизнес, | |||||||||
| утв. приказом Минфина РФ | |||||||||
| от 22.12.2011 N 184н | |||||||||
| выданному | |||||||||
(полное наименование организации) |
|||||||||
(ИНН/КПП организации) |
|||||||||
(номер и дата выдачи лицензии |
|||||||||
| на осуществление деятельности по организации | |||||||||
| и проведению азартных игр в букмекерских | |||||||||
| конторах и тотализаторах, номер и дата | |||||||||
| разрешения на осуществление деятельности | |||||||||
| по организации и проведению азартных игр | |||||||||
| в игорной зоне) | |||||||||
| На основании заявления налогоплательщика о регистрации изменений (уменьшений) количества объектов налогообложения налогом на игорный бизнес, представленного в | |||||||||
(наименование
и код налогового органа) |
|||||||||
| "__"____________ 20__ г., подтверждается регистрация изменений количества объектов налогообложения налогом на игорный бизнес в связи с выбытием следующих объектов налогообложения: | |||||||||
N п/п |
Наименование объектов налогообложения |
Место установки (нахождения) объекта
налогообложения <1> |
Заводской номер (для игровых автоматов) |
Количество
единиц |
|||||
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|||||
Итого |
|||||||||
| <1> Указывается адрес места установки (места нахождения) объекта налогообложения: наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, улицы, номер дома (владения), номер корпуса (строения), номер офиса. | |||||||||
| Руководитель (заместитель руководителя) | |||||||||
| Инспекции Федеральной налоговой службы | |||||||||
(код налогового органа) |
(подпись) | (фамилия, инициалы) |
|||||||
| М.П. | |||||||||
| Приложение к свидетельству получено: | |||||||||
| руководитель организации | |||||||||
| (подпись) | (фамилия, инициалы) | ||||||||
| "__" ___________ 20__ г. | |||||||||
| представитель организации | |||||||||
| (подпись) | (фамилия, инициалы) | ||||||||
| "__" ___________ 20__ г. | |||||||||