Заявление о регистрации объекта (объектов) налогообложения налогом на игорный бизнес (код по КНД 1110008)

Редакция от 22.12.2011 — Действует с 01.06.2012
   
ИНН
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
КПП
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Стр.
0
0
1
Код по КНД 1110008
код налогового органа
 
 
 
 
ЗАЯВЛЕНИЕ
о регистрации объекта (объектов) налогообложения налогом на игорный бизнес
В соответствии с пунктом 2 статьи 366 Налогового кодекса Российской Федерации и наличием
лицензии <1> N
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
дата выдачи
 
 
.
 
 
.
 
 
разрешения <2> N
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
дата выдачи
 
 
.
 
 
.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
(полное наименование организации)
просит зарегистрировать объекты налогообложения налогом на игорный бизнес согласно приложению к настоящему заявлению
Приложение к заявлению составлено на
 
 
 
листах
с приложением копий документов <3> на
 
 
 
листах
Достоверность и полноту сведений, указанных в настоящем заявлении, подтверждаю:
Заполняется работником налогового органа
Сведения о представлении заявления
 
3 - руководитель организации,
 
 
4 - представитель организации. <3>
 
Данное заявление представлено
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
(код)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
с приложением на
 
 
 
страницах
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
с приложением копий
(фамилия, имя, отчество полностью)
 
документа на
 
 
 
листах
ИНН <4>
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Дата представления
 
 
.
 
 
.
 
 
 
 
Номер контактного телефона
 
заявления
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Зарегистрировано
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
за N
 
 
 
.
 
 
.
 
 
 
 
 
(подпись)
(дата)
 
 
Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
(фамилия, И.О.) (подпись)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Сведения о регистрации объекта (объектов) налогообложения налогом на игорный бизнес:
Регистрацию осуществил:
 
 
 
(должность) (фамилия, И.О.) (подпись)
<1> Номер и дата выдачи лицензии на осуществление деятельности по организации и проведению азартных игр в букмекерских конторах и тотализаторах.
<2> Номер и дата выдачи разрешения на осуществление деятельности по организации и проведению азартных игр в игорной зоне.
<3> К заявлению прилагается копия документа, подтверждающего полномочия представителя.
<4> Заполняется в отношении физических лиц, имеющих документ, подтверждающий присвоение ИНН (Свидетельство о постановке на учет физического лица в налоговом органе, отметка в паспорте гражданина Российской Федерации), и использующих ИНН наряду с персональными данными.
   
   
ИНН
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
КПП
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Стр.
 
 
 
Сведения об игровых столах: <1> лист А
Адрес места установки игровых столов Почтовый индекс
 
 
 
 
 
 
Код региона
 
 
Район
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Город
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Населенный
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
пункт
Улица (проспект,
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
переулок и т.д.)
Номер
Номер дома
 
 
 
 
 
 
 
 
корпуса
 
 
 
 
 
 
 
 
Номер офиса
 
 
 
 
 
 
 
 
(владения) (строения)
Количество имеющихся игровых полей на игровом столе <2>
 
 
Количество игровых столов
 
 
 
 
Количество имеющихся игровых полей на игровом столе <2>
 
 
Количество игровых столов
 
 
 
 
Количество имеющихся игровых полей на игровом столе <2>
 
 
Количество игровых столов
 
 
 
 
Количество имеющихся игровых полей на игровом столе <2>
 
 
Количество игровых столов
 
 
 
 
Количество имеющихся игровых полей на игровом столе <2>
 
 
Количество игровых столов
 
 
 
 
Количество имеющихся игровых полей на игровом столе <2>
 
 
Количество игровых столов
 
 
 
 
Количество имеющихся игровых полей на игровом столе <2>
 
 
Количество игровых столов
 
 
 
 
Количество имеющихся игровых полей на игровом столе <2>
 
 
Количество игровых столов
 
 
 
 
Количество имеющихся игровых полей на игровом столе <2>
 
 
Количество игровых столов
 
 
 
 
Количество имеющихся игровых полей на игровом столе <2>
 
 
Количество игровых столов
 
 
 
 
Количество имеющихся игровых полей на игровом столе <2>
 
 
Количество игровых столов
 
 
 
 
Количество имеющихся игровых полей на игровом столе <2>
 
 
Количество игровых столов
 
 
 
 
Количество имеющихся игровых полей на игровом столе <2>
 
 
Количество игровых столов
 
 
 
 
Количество имеющихся игровых полей на игровом столе <2>
 
 
Количество игровых столов
 
 
 
 
Количество имеющихся игровых полей на игровом столе <2>
 
 
Количество игровых столов
 
 
 
 
Итого игровых столов <3>
 
 
 
 
Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:
 
(подпись)
<1> При наличии двух и более адресов мест установки игровых столов заполняется необходимое количество листов А.
<2> Указывается количество игровых полей на игровом столе и количество соответствующих игровых столов.
<3> В случае, если количество игровых столов, установленных по одному адресу, составляет более 15, то заполняется необходимое количество листов А с указанием общего количества игровых столов на первом из этих листов А.
   
   
ИНН
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
КПП
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Стр.
 
 
 
Сведения об игровых автоматах: <1> лист Б
Итого игровых автоматов <2>
 
 
 
 
Адрес места установки игровых автоматов Почтовый индекс
 
 
 
 
 
 
Код региона
 
 
Район
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Город
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Населенный
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
пункт
Улица (проспект,
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
переулок и т.д.)
Номер
Номер дома
 
 
 
 
 
 
 
 
корпуса
 
 
 
 
 
 
 
 
Номер офиса
 
 
 
 
 
 
 
 
(владения) (строения)
Заводской номер
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Заводской номер
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Заводской номер
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Заводской номер
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Заводской номер
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Заводской номер
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Заводской номер
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Заводской номер
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Заводской номер
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Заводской номер
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Заводской номер
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Заводской номер
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Заводской номер
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Заводской номер
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Заводской номер
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Количество игровых автоматов
 
 
 
 
Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:
 
(подпись)
<1> При наличии двух и более адресов мест установки игровых автоматов заполняется необходимое количество листов Б.
<2> В случае, если количество игровых автоматов, установленных по одному адресу, составляет более 15, то заполняется необходимое количество листов Б с указанием общего количества игровых автоматов на первом из этих листов Б.
   
    ИНН
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
КПП
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Стр.
 
 
 
Сведения об объектах налогообложения: процессинговый центр тотализатора (букмекерской конторы), пункт прима ставок тотализатора (букмекерской конторы): <1> лист В
Код вида объекта налогообложения <2>
 
Количество единиц
 
 
 
 
Адрес места нахождения объекта налогообложения Почтовый индекс
 
 
 
 
 
 
Код региона
 
 
Район
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Город
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Населенный
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
пункт
Улица (проспект,
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
переулок и т.д.)
Номер
Номер дома
 
 
 
 
 
 
 
 
корпуса
 
 
 
 
 
 
 
 
Номер офиса
 
 
 
 
 
 
 
 
(владения) (строения)
Код вида объекта налогообложения <2>
 
Количество единиц
 
 
 
 
Адрес места нахождения объекта налогообложения Почтовый индекс
 
 
 
 
 
 
Код региона
 
 
Район
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Город
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Населенный
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
пункт
Улица (проспект,
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
переулок и т.д.)
Номер
Номер дома
 
 
 
 
 
 
 
 
корпуса
 
 
 
 
 
 
 
 
Номер офиса
 
 
 
 
 
 
 
 
(владения) (строения)
Код вида объекта налогообложения <2>
 
Количество единиц
 
 
 
 
Адрес места нахождения объекта налогообложения Почтовый индекс
 
 
 
 
 
 
Код региона
 
 
Район
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Город
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Населенный
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
пункт
Улица (проспект,
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
переулок и т.д.)
Номер
Номер дома
 
 
 
 
 
 
 
 
корпуса
 
 
 
 
 
 
 
 
Номер офиса
 
 
 
 
 
 
 
 
(владения) (строения)
Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:
 
(подпись)
<1> В случае, если количество указанных видов объектов налогообложения составляет более трех, заполняется необходимое количество листов В.
<2> Указывается: 1 - процессинговый центр тотализатора;
2 - процессинговый центр букмекерской конторы;
3 - пункт приема ставок тотализатора;
4 - пункт приема ставок букмекерской конторы.