Приложение N 2
к приказу Министерства
регионального развития
Российской Федерации
от 29 декабря 2011 г. N 627
ФОРМА АКТА
ОБСЛЕДОВАНИЯ НА ПРЕДМЕТ УСТАНОВЛЕНИЯ НАЛИЧИЯ
(ОТСУТСТВИЯ) ТЕХНИЧЕСКОЙ ВОЗМОЖНОСТИ УСТАНОВКИ
ИНДИВИДУАЛЬНОГО, ОБЩЕГО (КВАРТИРНОГО), КОЛЛЕКТИВНОГО
(ОБЩЕДОМОВОГО) ПРИБОРОВ УЧЕТА
г. _______________ "__" __________ 20__ г.
1. _______________________________________________________________
(наименование юридического лица (индивидуального предпринимателя),
проводящего обследование)
__________________________________________________________________
адрес (место нахождения): ________________________________________
__________________________________________________________________
_________________________________________________________________,
контактный телефон: _____________________________________________,
2. В лице ________________________________________________________
_________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество лица - представителя юридического лица
(индивидуального предпринимателя), проводящего обследование)
действующего на основании ________________________________________
__________________________________________________________________
(реквизиты документа, подтверждающего полномочия лица
на проведение обследования)
3. В присутствии (указать, если присутствовали):
__________________________________________________________________
(наименование юридического лица (индивидуального
предпринимателя), ответственного за содержание общего имущества
собственников помещений в многоквартирном доме и лица,
представляющего его интересы в ходе обследования)
__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество собственника (представителя собственника)
помещения, жилого дома, в котором проводится обследование)
__________________________________________________________________
(иные лица, участвующие в обследовании)
4. Проведено обследование на предмет установления наличия
(отсутствия) технической возможности установки
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(индивидуального, общего (квартирного), коллективного
(общедомового)
прибора учета ____________________________________________________
(холодной воды, горячей воды, электрической энергии,
природного газа, тепловой энергии)
5. По адресу: ____________________________________________________
__________________________________________________________________
(указать адрес многоквартирного дома (жилого дома или помещения),
в котором проводится обследование)
6. Обследование проведено: _______________________________________
(указать, каким образом проведено обследование:
__________________________________________________________________
путем осмотра или с применением инструментов/средств измерений)
с использованием следующих инструментов __________________________
__________________________________________________________________
(указать наименование инструмента, если он используется при
проведении обследования, а если используется средство измерения
- указать его метрологические характеристики и дату истечения
очередного межпроверочного интервала средства измерения) 7. В результате обследования установлено: ________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________
(указать на наличие или отсутствие технической возможности установки прибора учета) 8. Техническая возможность установки прибора учета отсутствует ввиду установления следующих критериев отсутствия такой возможности: _____________________________________________________ __________________________________________________________________ (указать конкретные критерии отсутствия технической возможности установки прибора учета) 9. Особое мнение присутствующих лиц (при наличии): _______________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 10. Настоящий Акт составлен в ____ экземплярах Подписи лиц, принимавших участие в обследовании: ________________________ (_________________________) ________________________ (_________________________) ________________________ (_________________________)