Приложение N 4
к Административному регламенту
Форма заявления о выдаче
дубликата свидетельства
о регистрации средства
массовой информации
НАИМЕНОВАНИЕ РЕГИСТРИРУЮЩЕГО ОРГАНА
Рег. N
------------------------------------
" " 20 г.
------------------------------------
заполняется регистрирующим органом
Прошу выдать дубликат свидетельства о регистрации средства
массовой информации
Номер свидетельства о регистрации СМИ: _______ дата выдачи _______
Наименование (название) средства массовой информации: ____________
Причина утраты свидетельства о регистрации СМИ: __________________
Удостоверяю, что орган внутренних дел уведомлен об утрате
свидетельства о регистрации СМИ _________ (дата, подпись,
расшифровка)
(в случае хищения либо иных действий, за которые действующим
законодательством установлена уголовная ответственность)
Контактная информация (для уведомления о готовности дубликата
свидетельства о регистрации СМИ и почтовой отправки):
Адрес
------------------------------------------------------------------
Телефон
------------------------------------------------------------------
Согласен с отправкой дубликата свидетельства о регистрации СМИ по
почте ____________ <*> подпись, расшифровка
------------------------------------------------------------------
Намерен получить дубликат свидетельства о регистрации лично
___________ <*>
подпись, расшифровка
------------------------------------------------------------------
--------------------------------
<*> При отсутствии сведений о намерении заявителя получить
дубликат свидетельства о регистрации СМИ лично либо почтовым
отправлением дубликат свидетельства о регистрации СМИ высылается
учредителю почтой по его адресу.
__________________________________________________________________
Учредитель (соучредители) СМИ Печать организации Подпись
_________________________________ ___________
_________________________________ ____________
Для юридического лица - ФИО и
должность руководителя организации
Для физического лица - ФИО
Дата "__" 20__ г. ---------------------------------------