Приложение N 3
к Административному регламенту,
утв. приказом Министерства здравоохранения
и социального развития Российской Федерации
от 26 марта 2012 г. N 270н
Форма
В ___________________________________________
(наименование территориального органа Фонда
социального страхования Российской
Федерации (далее - Фонд)
_____________________________________________
от _________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
заявителя)
проживающего по адресу: _____________________
_____________________________________________
Дата рождения _______________________________
Документ, удостоверяющий личность:
наименование _______________________________,
серия ________________ N ___________________,
выдан _______________________________________
(наименование органа, выдавшего
документ, дата выдачи)
Телефон: ____________________________________
Представитель заявителя _____________________
____________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
проживающий по адресу: ______________________
_____________________________________________
Дата рождения _______________________________
Документ, удостоверяющий личность:
наименование _______________________________,
серия ______________ N _____________________,
выдан _______________________________________
(наименование органа, выдавшего
документ, дата выдачи)
Документ, подтверждающий полномочия
представителя заявителя:
_____________________________________________
Телефон: ____________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении государственной услуги
Прошу назначить страховые выплаты (ежемесячную/единовременную) в
связи (нужное подчеркнуть)
со страховым случаем, наступившим в период работы в ______________
(наименование
__________________________________________________________________
страхователя - причинителя вреда)
Выплаты прошу осуществлять путем перечисления:
почтовым переводом через организацию почтовой связи по адресу: ___
на лицевой счет N _____________________ в ________________________
через иную организацию ___________________________________________
Для расчета ежемесячной страховой выплаты прошу учесть заработок
за период <*>:
__________________________________________________________________
Мне известно, что в соответствии со статьей 19 Федерального закона
от 24 июля 1998 г. N 125-ФЗ "Об обязательном социальном
страховании от несчастных случаев на производстве и
профессиональных заболеваний"
застрахованный и лица, которым предоставлено право на получение
страховых выплат, несут ответственность в соответствии с
законодательством Российской Федерации за достоверность и
своевременность представления ими страховщику сведений о
наступлении обстоятельств, влекущих изменение обеспечения по
страхованию, включая изменение размера страховых выплат или
прекращение таких выплат.
Согласно пункту 2 статьи 16 Федерального закона от 24 июля 1998 г.
N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных
случаев на производстве и профессиональных заболеваний" обязуюсь
извещать страховщика об изменении места своего жительства или
места работы, а также о наступлении обстоятельств, влекущих
изменение размера получаемого мной обеспечения по страхованию или
утрату права на получение обеспечения по страхованию, в
десятидневный срок со дня наступления таких обстоятельств.
_______________________ __________________________
(дата) (подпись заявителя) <**>
Перечень документов, приложенных к заявлению:
1) _______________________________________________________________
2) _______________________________________________________________
3) _______________________________________________________________
4) _______________________________________________________________
5) _______________________________________________________________
6) _______________________________________________________________
7) _______________________________________________________________
8) _______________________________________________________________
9) _______________________________________________________________
10) ...
Сведения, содержащиеся в документе, удостоверяющем личность
заявителя, проверены, заявление с приложением _________ документов
приняты "__" ____________, зарегистрированы под N _________
М.П.
___________________________________ _____________________
(должность, фамилия, имя, отчество (подпись, дата)
(при наличии) лица,
принявшего документы)
Сведения о дополнительно представленных документах:
_____________________________ <*> Выбор периода, за который учитывается заработок, для расчета ежемесячной страховой выплаты осуществляется в соответствии со статьей 12 Федерального закона от 24 июля 1998 г. N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний". <**> В случае подачи заявления представителем заявителя заявление подписывается представителем заявителя с предъявлением документа, подтверждающего его полномочия, а также документа, удостоверяющего личность представителя.