Опись документов

(приложение к заявлению о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности)
Редакция от 15.02.2012 — Документ не действует
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа Минздравсоцразвития РФ, Росздравнадзора от 15.02.2012 N 547-Пр/12

Приложение
к заявлению о предоставлении
лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности
Опись документов
Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник)
 
(наименование лицензиата)
 
представил в лицензирующий орган
 
(наименование лицензирующего органа)
нижеследующие документы для переоформления лицензии на осуществление фармацевтической
деятельности (<*> нужное указать)
I. В связи с:
<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования
<*> реорганизацией юридического лица в форме слияния
<*> изменением наименования юридического лица
<*> изменением адреса места нахождения юридического лица
<*> изменением адреса места осуществления юридическим лицом лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте осуществления деятельности
<*> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии
<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии
<*> истечением срока действия лицензии (лицензий), не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности
N п/п
Наименование документа
Кол-во листов
1.
Заявление о переоформлении лицензии <*>
 
2.
Оригинал действующей лицензии <*>
 
3.
Копия документа, подтверждающего оплату государственной пошлины за переоформление лицензирующим органом лицензии <**>
 
4.
Доверенность
 
II. В связи с:
<*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида
N п/п
Наименование документа
Кол-во листов
1.
Заявление о переоформлении лицензии <*>
 
2.
Оригинал действующей лицензии <*>
 
3.
Копия документа, подтверждающего оплату государственной пошлины за переоформление лицензирующим органом лицензии <**>
 
4.
Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования для осуществления лицензируемой деятельности <*>
 
5.
Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним <*>
 
6.
Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании помещений, необходимых для осуществления фармацевтической деятельности (на объекты недвижимости, права на которые зарегистрированы в Едином государственной реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним) <**>
 
7.
Доверенность
 
 
 
 
 
 
 
 
 
<*> Документы, которые соискатель лицензии должен представить самостоятельно.
<**> Документы, которые соискатель лицензии вправе представить по собственной инициативе.
Документы сдал лицензиат/ Документы принял должностное лицо
представитель лицензиата: лицензирующего органа:
 
 
(Ф.И.О., должность, подпись) (Ф.И.О., должность, подпись)
 
 Дата
 
(реквизиты доверенности) Входящий N
 
М.П. Количество листов