Анкета для участия в государственной программе по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом

Редакция от 14.05.2012 — Документ не действует
Примечание:

Данная форма вступила в силу с с 01.08.2012 (пункт 3 Приказа ФМС РФ от 14.05.2012 N 166)

Приложение N 3
к Административному регламенту
утв. ФМС России
от 14 мая 2012 г. N 166

АНКЕТА N _________________________
(порядковый номер)
ДЛЯ УЧАСТИЯ В ГОСУДАРСТВЕННОЙ ПРОГРАММЕ ПО ОКАЗАНИЮ СОДЕЙСТВИЯ ДОБРОВОЛЬНОМУ ПЕРЕСЕЛЕНИЮ В РОССИЙСКУЮ ФЕДЕРАЦИЮ СООТЕЧЕСТВЕННИКОВ, ПРОЖИВАЮЩИХ ЗА РУБЕЖОМ <1>

подается в

(указать уполномоченный орган за рубежом, территориальный орган ФМС России)

1. Фамилия

(в случае изменения указать прежнюю фамилию, где и по какой
 
причине изменял)

2. Имя

3. Отчество

4. Дата и место рождения

 
(населенный пункт, район, область, край, республика, государство)
5. Семейное положение   6. Пол  

7. Документ, удостоверяющий личность

 
 
(наименование, серия, номер, кем и когда выдан)

8. Гражданство

 
(если изменял, то когда и по какой причине)

9. Национальность (этническая группа)

(заполняется по желанию)

10. Вероисповедание

(заполняется по желанию)

11. Владеете ли Вы русским языком

(указать степень владения: читаю и перевожу со словарем, читаю и могу объясняться, владею свободно)

12. Владеете ли Вы иностранным языком и (или) языками народов Российской Федерации

 
(указать степень владения: читаю и перевожу со словарем, читаю и могу объясняться, владею свободно)

13. Государство, из которого Вы либо члены Вашей семьи планируете выехать (выехали) в Российскую Федерацию

14. Образование

 
(учебное заведение, номер, дата выдачи диплома (свидетельства), специальность по диплому)

15. Ученая степень, ученое звание

 
(дата присвоения, номер диплома)

16. Государственные и иные награды, знаки отличия

 

17. Профессиональные знания и навыки

 
(специальность, стаж работы по специальности, уровень квалификации
 
(класс, разряд), стаж работы без специального образования и квалификации)

18. Сведения о трудовой деятельности за последние 10 лет (включая учебу в высших и средних учебных заведениях, военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.д.)

Месяц и год Должность с указанием учреждения, организации, предприятия Местонахождение предприятия, учреждения, организации
поступления увольнения
       
       
       
       
       

(При заполнении данного пункта наименование предприятия (учреждения) указывается на основании записей в трудовой книжке и других документов, военную службу записывать с указанием должности и, если служба проходила в Российской Федерации, указать номер воинской части)

19. Отношение к воинской обязанности, воинское звание

 

20. Проживали (пребывали) ли Вы (члены Вашей семьи, переселяющиеся совместно с Вами в Российскую Федерацию) ранее на территории Российской Федерации <2>

 
(указать период и место проживания (пребывания) и цель поездки)
 
 

21. В каком субъекте Российской Федерации проживаете в настоящее время и на каком основании (разрешение на временное проживание либо вид на жительство) <3>

(указать место постоянного или временного проживания на территории
 
Российской Федерации, документ, подтверждающий право на проживание в
 
Российской Федерации (номер и дата выдачи, кем выдан, срок действия))
 
 

22. Подвергались ли Вы (члены Вашей семьи, переселяющиеся совместно с Вами в Российскую Федерацию) экстрадиции, административному выдворению за пределы Российской Федерации, депортации, либо передавались Российской Федерацией иностранному государству в соответствии с международным договором Российской Федерации о реадмиссии

 
("да" или "нет", если "да", то когда и кем)
 

23. В какой субъект Российской Федерации вы планируете переселиться

 
(наименование субъекта Российской Федерации с указанием территории
 
вселения)

24. Какую вакансию в соответствии с Вашей квалификацией и состоянием здоровья Вы планируете занять из вакансий, предлагаемых выбранной Вами региональной программой переселения

 
 
 
 
 

25. Члены семьи, переселяющиеся совместно с Вами в Российскую Федерацию

Фамилия, имя, отчество (в случае изменения указать прежние фамилию, имя, отчество) Родственные отношения Число, месяц, год и место рождения Гражданство (если изменял, то когда и по какой причине) Адрес места жительства Документ, удостоверяющий личность (наименование, серия, номер, кем и когда выдан) Профессия, специальность, квалификация (в случае нетрудоспособности указать инвалид, пенсионер и т.д.) Владение русским языком ("да", "нет")
               
               
               
               
               

26. Привлекались ли Вы (члены Вашей семьи, переселяющиеся совместно с Вами в Российскую Федерацию) к уголовной ответственности в Российской Федерации или за ее пределами

("да" или "нет", если "да", то указать, когда и по каким статьям)

27. Имеете ли Вы или члены Вашей семьи непогашенную или неснятую судимость на территории Российской Федерации или за ее пределами

 
("да" или "нет", если "да", то указать, когда был осужден и по каким статьям)

28. Имеете ли в выбранном Вами для проживания субъекте Российской Федерации родственников

("да" или "нет", если "да", то указать место и время
 
проживания)
 

29. Планируете ли въезд на территорию вселения на период обустройства единолично или с членами семьи

30. Планируемый вариант временного размещения

 
(гостиница, наемное жилье, у родственников, общежитие, иное)

31. Планируемые формы жилищного обустройства:

- самостоятельно  
  (за счет собственных средств, сразу по приезде, в течение определенного времени)
- по программе ипотечного кредитования  
- иное  

32. Дополнительные сведения, которые Вы желаете сообщить о себе (членах Вашей семьи, переселяющихся совместно с Вами в Российскую Федерацию)

 

33. Домашний адрес, почтовый индекс, контактный телефон (с указанием телефонного кода государства и города)

 
 

Согласен на обработку и передачу в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" указанной информации, в том числе и по телекоммуникационным каналам связи, в территориальный орган ФМС России, в уполномоченный орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации, ответственный за реализацию Государственной программы, и другие органы государственной власти Российской Федерации для принятия решения об участии в Государственной программе.

Достоверность представленной информации подтверждаю.
       
Подпись   Дата заполнения  
       
Анкету и прилагаемые к ней копии документов, удостоверяющие личность, подтверждающих образование, трудовую деятельность и семейное положение, на ___ л. принял
       
(должность и Ф.И.О. сотрудника (полностью), принявшего документы, служебный телефон)
       
Подпись   Дата приема документов  
  сотрудника, принявшего документы    

Заполняется сотрудником уполномоченного органа за рубежом

         
  Анкета   направляется в    
    (Ф.И.О. соотечественника)      
           
  (наименование территориального органа ФМС России)  
           
  (Ф.И.О., должность сотрудника, направившего анкету)  
           
  Подпись   Дата    
           
           

Заполняется сотрудником территориального органа ФМС России

         
  Анкета        
    (Ф.И.О. соотечественника)  
  направляется в        
       
  (наименование уполномоченного органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации)  
  для принятия решения об участии в региональной программе субъекта Российской Федерации по оказанию содействия добровольному переселению соотечественников, проживающих за рубежом.  
           
  (Ф.И.О., должность сотрудника, направившего анкету)  
  Подпись   Дата    
           
           

Заполняется сотрудником территориального органа ФМС России

         
  Информация о решении        
           
  (наименование уполномоченного органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации)  
           
  об участии        
    (Ф.И.О. соотечественника)  
  в        
    (наименование региональной программы субъекта Российской Федерации по оказанию содействия добровольному переселению соотечественников, проживающих за рубежом)  
           
           
  (содержание решения, номер решения, дата, кем утверждено)  
           
           
  (Ф.И.О., должность сотрудника)  
           
  Подпись   Дата    
           
           

Заполняется сотрудником территориального органа ФМС России

           
  Результаты проверок по учетам ФМС России, МВД России и ФСБ России:  
             
  (Ф.И.О. соотечественника)        
  члены семьи соотечественника:        
           
         
  (Ф.И.О.)        
           
  (Ф.И.О.)        
           
  (Ф.И.О.)        
           
  (Ф.И.О.)        
             
  (Ф.И.О., должность сотрудника)  
             
  Подпись     Дата    
             
             

Заполняется сотрудником уполномоченного органа за рубежом либо территориального органа ФМС России

         
  С решением уполномоченного органа исполнительной власти
субъекта Российской Федерации		  
           
      ознакомил    
  (Ф.И.О. соотечественника)   (Ф.И.О., должность сотрудника)  
           
  Подпись   Дата    
           
           

Заполняется соотечественником, подавшим анкету

           
  С предлагаемой вакансией и вариантом первоначального обустройства  
             
  (согласен(а)/не согласен(а))   (Ф.И.О. соотечественника)  
             
  Подпись     Дата    
             
             

Примечание. Анкета заполняется от руки на русском языке печатными буквами шариковой ручкой с чернилами черного, синего цвета, либо с использованием пишущих машин или средств вычислительной техники, без помарок и исправлений.

<1> Далее - "Государственная программа".

<2> Заполняется в случае подачи анкеты в уполномоченный орган за рубежом, а также в случае, если члены семьи проживают за рубежом.

<3> Заполняется в случае подачи анкеты в территориальный орган ФМС России по субъекту Российской Федерации, в котором реализуется соответствующая региональная программа переселения. Далее - "территориальный орган ФМС России".