Заявление о снятии с регистрационного учета в территориальном органе Фонда социального страхования Российской Федерации юридического лица по месту нахождения обособленного подразделения

Редакция от 20.09.2011 — Документ не действует
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа Минздравсоцразвития РФ от 20.09.2011 N 1052н

Приложение N 3
к Административному регламенту,
утвержденному
Приказом Министерства
здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
от 20 сентября 2011 г. N 1052н

                                                             Форма
 
                                  ________________________________
                                  (число) (месяц (прописью)) (год)
 
В ________________________________________________________________
 (Наименование территориального органа Фонда социального
            страхования Российской Федерации)
 
                        ЗАЯВЛЕНИЕ
   о снятии с регистрационного учета в территориальном
органе Фонда социального страхования Российской Федерации
          юридического лица по месту нахождения
               обособленного подразделения
 
Прошу    снять    с    регистрационного    учета  юридическое лицо
__________________________________________________________________
             (Полное наименование юридического лица)
Адрес места нахождения, указанный в учредительных документах:
 
 
 
(Почтовый индекс)
(Государство)
(Субъект Российской Федерации) 
 
 
 
 
 
(Город)
(Улица/переулок/проспект) 
(Дом)
(Корпус)
(Квартира/офис) 
в  территориальном органе Фонда социального страхования Российской
Федерации   по   месту   нахождения   обособленного  подразделения
__________________________________________________________________
        (Наименование обособленного подразделения)
Адрес места нахождения обособленного подразделения:
 
 
 
(Почтовый индекс)
(Государство)
(Субъект Российской Федерации) 
 
 
 
 
 
(Город)
(Улица/переулок/проспект)
(Дом)
(Корпус)
(Квартира/офис)
 
регистрационный номер страхователя _______________________________
ИНН _________________________________ КПП ________________________
в связи с ________________________________________________________
      (указание на основание снятия с регистрационного учета:
__________________________________________________________________
 прекращение деятельности обособленного подразделения/прекращение
 полномочий  по  ведению  отдельного баланса, расчетного счета или
начислению выплат и иных вознаграждений в пользу физических лиц)
 
Руководитель  _____________     __________________________________
               (подпись)            (Фамилия, Имя, Отчество)
 
 М.П.