Форма признана УТРАТИВШЕЙ СИЛУ
ПРИКАЗ ФСС РФ от 24.11.2017 N 579
Данная форма введена документом:
ПРИКАЗ ФСС РФ от 15.06.2012 N 223
Порядок заполнения данной формы введен документом:
ПРИКАЗ ФСС РФ от 15.06.2012 N 223
Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа ФСС РФ от 15.06.2012 N 223
Данное приложение другого формата содержится в следующем файле:
Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа ФСС РФ от 15.06.2012 N 223
Приложение N 1 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
к Приказу Фонда социального | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
страхования Российской Федерации | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
от 15.06.2012 N 223 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Реестр сведений, необходимых для назначения и выплаты пособий по
временной нетрудоспособности, по беременности и родам, единовременного пособия женщинам, вставшим на учет в медицинских учреждениях в ранние сроки беременности |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(наименование страхователя) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Регистрационный номер страхователя | Код подчиненности | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
ИНН/КПП | ОГРН (ОГРНИП) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Контактный номер телефона (с указанием кода) страхователя (уполномоченного представителя страхователя) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Адрес электронной почты страхователя (уполномоченного представителя страхователя) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
N п/п
|
Сведения
о получателе пособия
|
Документ,
удостоверяющий личность
|
Документ,
подтверждающий постоянное или временное проживание на территории Российской
Федерации
|
Листок
нетрудоспособ-ности
|
Причина
нетрудос-пособности |
Уход за больным
членом семьи, возраст, родствен-ная связь |
Период нахожде-ния в
стацио-наре с больным ребенком |
Период освобож-дения
от работы |
Дата выхо-да на
работу |
Дата регистра-ции
докумен-тов в бюро МСЭ |
Заключение бюро МСЭ
(установлена или изменена группа инвалидности) |
Справка о
постановке на учет в медицинских учреждениях в ранние сроки беременности |
Нарушение режима |
Продолжительность
страхового стажа |
Срок действия
трудового договора менее 6 месяцев |
Условия исчисления
пособий |
Период
простоя |
Причитает-ся
пособие за период |
Расчетный
период |
Сумма среднего
заработка за расчетный период для исчисления пособия |
Сведения
о неполном рабочем времени |
Иная информация,
влияющая на право получения пособия или исчисление его размера |
Реквизиты
банковского счета работника |
|||||||||||||||||||||
фамилия
|
имя
|
отчество
|
дата
рождения |
адрес
регистрации |
адрес
места жительства (пребывания) |
ИНН |
СНИЛС |
серия |
номер |
дата
выдачи |
наимено-вание
документа |
серия |
номер |
дата
выдачи (продления) |
номер |
дата
выдачи |
всего |
в
том числе нестрахо-вые периоды |
размер
ставки |
должностной
оклад (тарифная ставка), руб. |
наимено-вание
Банка |
N
счета |
БИК |
|||||||||||||||||||||
дата выдачи |
номер |
с |
по |
с |
по |
с |
по |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
15 |
16 |
17 |
18 |
19 |
20 |
21 |
22 |
23 |
24 |
25 |
26 |
27 |
28 |
29 |
30 |
31 |
32 |
33 |
34 |
35 |
36 |
37 |
38 |
39 |
40 |
41 |
42 |
43 |
44 |
45 |
ИТОГО
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||