Выписка из реестра лицензий

(приложение N 14 к приказу Росреестра от 08.06.2012 N П/238)
Редакция от 08.06.2012 — Документ не действует
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа Росреестра от 08.06.2012 N П/238

Приложение N 14
к приказу Федеральной службы
государственной регистрации,
кадастра и картографии
от 08.06.2012 N П/238

                    Выписка из реестра лицензий               
 
Выписка  из реестра лицензий на  осуществление   геодезических   и
картографических работ федерального назначения, результаты которых
имеют общегосударственное,  межотраслевое значение (за исключением
указанных видов  деятельности, осуществляемых  в  ходе  инженерных
изысканий, выполняемых для  подготовки   проектной   документации,
строительства, реконструкции,   капитального    ремонта   объектов
капитального строительства), по состоянию на ____________
                                                (дата)

   
Лицензирующий орган: _____________________________________________
                        (наименование и адрес места нахождения,
                                   Ф.И.О. руководителя)

   
Регистрационный номер лицензии: _________________

   
Номер бланка лицензии: ________________, номер бланка приложения к
лицензии: ________________________
Номер и дата приказа  лицензирующего   органа   о   предоставлении
лицензии: ________________________
Срок действия лицензии _______________

   

   Сведения о юридическом лице (индивидуальном предпринимателе)   

   
Полное и 
(в случае, если 
имеется) 
сокращенное 
наименование, 
в т.ч. 
фирменное 
наименование 
юридического 
лица (Ф.И.О. 
индивидуального 
предпринимателя), 
ИНН
 
Адрес места 
нахождения, 
номер 
телефона, 
Ф.И.О. 
руководителя 
юридического 
лица (адрес 
места 
жительства, 
номер телефона 
индивидуального 
предпринимателя)
 
Сведения о 
государственной 
регистрации 
(серия, номер, 
дата документа), 
ОГРН - для 
юридического 
лица, 
ОГРНИП - для 
индивидуального 
предпринимателя
 
Организационно-правовая 
форма юридического 
лица
 
Адрес места 
нахождения 
органа, 
осуществившего 
государственную 
регистрацию 
лицензиата
1
 
2
 
3
 
4
 
5
 
 
 
 
 
 
 
 
 
   
Заявленные работы, выполняемые лицензиатом при осуществлении

   
_________________________________: _______________________________
(наименование лицензируемого вида     (указывается конкретный 
        деятельности)                       перечень работ)

   
                Сведения об изменениях состояния лицензии

   
Регистрационный номер лицензии:

   
Состояние 
лицензии 
(действует, 
приостановлена, 
возобновлена, 
аннулирована, 
прекратила свое 
действие)
 
Основание 
(указывается в 
случае 
приостановления, 
возобновления, 
аннулирования и 
прекращения 
действия лицензии). 
Наименование 
судебного органа 
(для судебных 
решений)
 
Номер и дата 
решения, 
номер и дата 
исх. документа
 
Дата 
вступления 
решения в 
действие
1
 
2
 
3
 
4
 
 
 
 
 
 
 
   
Примечание:

   
_______________________________________
(наименование должности уполномоченного
____________________________________  _________ __________________

     лица лицензирующего органа)     (подпись)(инициалы и фамилия)

   
       М.П.